Manejo del Dolor Crónico de Rodilla
Enfoque Terapéutico Inicial
El tratamiento del dolor crónico de rodilla debe comenzar con terapias no farmacológicas y farmacológicas no opioides, reservando los opioides solo cuando los beneficios esperados superen claramente los riesgos. 1
Terapias No Farmacológicas (Primera Línea)
Ejercicio terapéutico y fisioterapia: La evidencia de alta calidad demuestra que la terapia de ejercicio para osteoartritis de rodilla reduce el dolor y mejora la función inmediatamente después del tratamiento, con mejoras sostenidas durante al menos 2-6 meses 1. Los ejercicios aeróbicos, acuáticos y de resistencia están fuertemente recomendados 1.
Pérdida de peso: Para pacientes con sobrepeso y osteoartritis de rodilla, la reducción de peso es una intervención fundamental que debe implementarse como parte del programa de autogestión 1.
Programas de autogestión: Se sugiere un programa estructurado de autogestión que incluya ejercicio y pérdida de peso para osteoartritis de cadera y rodilla 1.
Terapias multimodales: La combinación de enfoques (por ejemplo, terapias psicológicas con ejercicio) puede reducir el dolor y la discapacidad a largo plazo en comparación con la atención habitual 1.
Tratamiento Farmacológico
Opciones Tópicas (Preferidas para Rodilla)
AINEs tópicos: Se recomienda fuertemente ofrecer AINEs tópicos (diclofenaco) para pacientes con dolor asociado a osteoartritis de rodilla 1. Los AINEs tópicos son superiores al placebo y equivalentes al diclofenaco oral para reducir el dolor 1.
Capsaicina tópica: Se sugiere ofrecer capsaicina tópica para pacientes con dolor asociado a osteoartritis de rodilla 1.
Opciones Orales
Acetaminofén y AINEs orales: Se sugiere ofrecer acetaminofén y/o AINEs orales para dolor asociado a osteoartritis de cadera y rodilla 1. El ibuprofeno ha demostrado ser comparable a la aspirina en el control del dolor y la inflamación, con una reducción estadísticamente significativa de efectos secundarios gastrointestinales leves 2.
Duloxetina: Se sugiere ofrecer duloxetina como terapia alternativa o adyuvante para pacientes con respuesta inadecuada o contraindicaciones al acetaminofén o AINEs para dolor asociado a osteoartritis de rodilla 1.
Evitar opioides: Se sugiere NO iniciar opioides (incluido tramadol) para dolor asociado a osteoartritis de cadera y rodilla 1. Los opioides solo deben considerarse si los beneficios esperados para el dolor y la función superan claramente los riesgos, y siempre combinados con terapias no farmacológicas 1.
Procedimientos Intervencionistas
Inyecciones Intraarticulares
Corticosteroides intraarticulares: Se sugiere ofrecer una inyección intraarticular de corticosteroides para pacientes con dolor persistente debido a osteoartritis de rodilla que no se alivia adecuadamente con otras intervenciones 1. Estas inyecciones pueden proporcionar mejoría a corto plazo en dolor y función 1.
Ácido hialurónico: Las infiltraciones de ácido hialurónico se recomiendan condicionalmente 3.
Ablación por Radiofrecuencia
- Radiofrecuencia de nervios geniculares: Cuando el tratamiento conservador falla, la radiofrecuencia (convencional y enfriada) de los nervios geniculares ha demostrado ser efectiva 3.
Evaluación Diagnóstica por Imagen
Algoritmo de Imagen Esencial
Radiografías simples obligatorias: El American College of Radiology recomienda comenzar con radiografías simples (proyecciones anteroposterior, lateral y patelar tangencial) como primer paso de imagen obligatorio para todos los pacientes ≥5 años con dolor crónico de rodilla 4, 5.
Resonancia magnética: La RM está indicada solo en escenarios específicos: cuando las radiografías son normales pero los síntomas persisten después de 4-6 semanas de tratamiento conservador, cuando se está considerando cirugía, o cuando las radiografías demuestran signos de lesión ósea previa 4, 5.
Ultrasonido: Es útil para confirmar derrame, guiar aspiración, detectar patología sinovial y evaluar quistes poplíteos 4, 6.
Consideraciones Críticas
- Dolor referido: En pacientes con dolor crónico de rodilla, se debe considerar dolor referido de la columna lumbar o cadera, especialmente si las radiografías de rodilla son normales 6. Se debe completar un examen clínico exhaustivo de columna lumbar y cadera antes de atribuir todos los síntomas a patología de rodilla 6.
Errores Comunes a Evitar
No pasar por alto el dolor referido: Evaluar columna lumbar y cadera antes de atribuir todos los síntomas a la rodilla 6.
Evitar RM prematura: Aproximadamente 20% de pacientes con dolor crónico de rodilla han tenido RM sin radiografías recientes 6.
Reconocer hallazgos incidentales: No todas las lesiones meniscales vistas en imagen son sintomáticas, particularmente en pacientes mayores de 45 años 6, 7.
Monitoreo con AINEs: Los pacientes que reciben ibuprofeno deben ser monitoreados para signos de sangrado gastrointestinal, ya que las ulceraciones y sangrado graves pueden ocurrir sin síntomas de advertencia 2. Los pacientes en tratamiento a largo plazo deben tener hemoglobina/hematocrito verificados periódicamente 2.
Consideraciones Especiales por Edad
Pacientes pediátricos (≥5 años): Considerar enfermedad de Osgood-Schlatter, síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, síndrome de dolor patelofemoral; la mayoría del dolor de rodilla pediátrico es autolimitado 4.
Pacientes ancianos (>70 años): La osteoartritis es la causa más común de dolor crónico de rodilla; las lesiones de médula ósea en RM se correlacionan con dolor en osteoartritis 4, 6.
Cuándo Referir a Cirugía
Cirugía de reemplazo articular: Puede considerarse para pacientes con osteoartritis en etapa terminal (espacio articular mínimo o ausente con incapacidad para manejar el dolor) después de usar todas las opciones conservadoras apropiadas 7.
Enfoque multidisciplinario: La decisión de realizar opciones de preservación articular y reemplazo articular debe tomarse de manera multidisciplinaria 3.