What anticoagulant is recommended for an elderly female patient with DVT affecting the femoral and popliteal veins, impaired renal function, and a high bleeding risk?

Antikoagulan untuk Pasien Lansia dengan DVT Femoral-Popliteal, Risiko Perdarahan Tinggi, dan Gangguan Ginjal

Pada pasien ini dengan eGFR 30,2 mL/menit dan skor IMPROVE bleeding 8 (risiko perdarahan tinggi), hindari DOAC dan gunakan unfractionated heparin (UFH) 5000 unit subkutan setiap 8 jam sebagai antikoagulan pilihan, dengan monitoring ketat tanda perdarahan. 1

Mengapa Bukan DOAC?

Pedoman American Society of Hematology 2020 secara eksplisit menyatakan bahwa rekomendasi DOAC tidak berlaku untuk pasien dengan insufisiensi ginjal (creatinine clearance <30 mL/min). 1

• Apixaban: Label FDA menyatakan tidak ada data klinis pada pasien dengan CrCl <15 mL/min, dan data terbatas pada CrCl 15-30 mL/min 2
• Rivaroxaban: Label FDA secara eksplisit menyatakan ada data klinis terbatas pada pasien dengan CrCl 15 hingga <30 mL/min, dan harus dihindari pada CrCl <15 mL/min 3
• Dengan eGFR 30,2 mL/menit, pasien ini berada di zona abu-abu dimana keamanan DOAC tidak terjamin 1

Mengapa Bukan LMWH?

Meskipun LMWH (enoxaparin) biasanya lebih superior daripada UFH untuk DVT, pada pasien lansia dengan gangguan ginjal berat, LMWH terakumulasi dan meningkatkan risiko perdarahan. 1, 4

• Pedoman trauma geriatri 2024 merekomendasikan UFH pada pasien dengan gagal ginjal, bukan LMWH 1
• Dosis enoxaparin harus disesuaikan pada gangguan ginjal, tetapi dengan risiko perdarahan tinggi (IMPROVE bleeding score 8), margin keamanan sangat sempit 4

Protokol Antikoagulasi yang Direkomendasikan

Fase Akut (5-10 hari pertama):

• UFH 5000 unit subkutan setiap 8 jam 1
• Monitoring: aPTT setiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol 4
• Evaluasi tanda perdarahan setiap hari (hemoglobin, hematokrit, tanda vital) 3
• Hitung trombosit setiap 2-3 hari untuk deteksi HIT (heparin-induced thrombocytopenia) 5

Transisi ke Terapi Jangka Panjang:

• Setelah 5-7 hari UFH dan kondisi stabil, pertimbangkan transisi ke warfarin dengan target INR 2,0-3,0 1, 4
• Overlap UFH dengan warfarin minimal 5 hari dan sampai INR terapeutik selama 24 jam 2
• Monitoring INR lebih ketat pada lansia (setiap 3-7 hari awal, kemudian setiap 2-4 minggu) 1, 4

Durasi Terapi

Berikan antikoagulasi selama 3 bulan, kemudian hentikan. 6

• Pedoman berbasis cost-effectiveness modeling menunjukkan bahwa pada pasien ≥80 tahun, antikoagulasi lebih dari 3 bulan memiliki rasio risiko-manfaat yang tidak menguntungkan 6
• Dengan risiko perdarahan tinggi (IMPROVE bleeding score 8), perpanjangan terapi meningkatkan risiko perdarahan mayor secara signifikan 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

Kontraindikasi Trombolisis:

• Meskipun DVT melibatkan vena femoral dan popliteal (proksimal), trombolisis tidak diindikasikan karena risiko perdarahan tinggi 1
• Pedoman ASH 2020 menyatakan trombolisis hanya untuk pasien dengan risiko perdarahan rendah dan DVT yang mengancam ekstremitas (phlegmasia cerulea dolens) 1

Monitoring Fungsi Ginjal:

• Evaluasi ulang eGFR setiap 1-2 minggu selama fase akut 3
• Jika eGFR turun <15 mL/menit, pertimbangkan hentikan antikoagulasi atau konsultasi nefrologi 3

Faktor Risiko Jatuh:

• Pada pasien lansia, evaluasi risiko jatuh karena dapat meningkatkan risiko perdarahan intrakranial 6, 7
• Pertimbangkan fisioterapi dan modifikasi lingkungan rumah 6

Peringatan Penting: Kesalahan yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan DOAC pada eGFR <30 mL/min tanpa konsultasi spesialis 1, 3
• Jangan gunakan LMWH dosis penuh pada gangguan ginjal berat tanpa monitoring anti-Xa 1, 4
• Jangan lakukan trombolisis pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi 1
• Jangan berikan warfarin tanpa bridging dengan heparin terlebih dahulu 2, 4
• Jangan abaikan penurunan trombosit >50% yang dapat mengindikasikan HIT 5
• Jangan perpanjang antikoagulasi >3 bulan pada pasien lansia dengan risiko perdarahan tinggi tanpa alasan kuat 6