Antikoagulan untuk Pasien Lansia dengan DVT Femoral-Popliteal, Risiko Perdarahan Tinggi, dan Gangguan Ginjal
Pada pasien ini dengan eGFR 30,2 mL/menit dan skor IMPROVE bleeding 8 (risiko perdarahan tinggi), hindari DOAC dan gunakan unfractionated heparin (UFH) 5000 unit subkutan setiap 8 jam sebagai antikoagulan pilihan, dengan monitoring ketat tanda perdarahan. 1
Mengapa Bukan DOAC?
Pedoman American Society of Hematology 2020 secara eksplisit menyatakan bahwa rekomendasi DOAC tidak berlaku untuk pasien dengan insufisiensi ginjal (creatinine clearance <30 mL/min). 2
- Apixaban: Label FDA menyatakan tidak ada data klinis pada pasien dengan CrCl <15 mL/min, dan data terbatas pada CrCl 15-30 mL/min 3
- Rivaroxaban: Label FDA secara eksplisit menyatakan ada data klinis terbatas pada pasien dengan CrCl 15 hingga <30 mL/min, dan harus dihindari pada CrCl <15 mL/min 4
- Dengan eGFR 30,2 mL/menit, pasien ini berada di zona abu-abu dimana keamanan DOAC tidak terjamin 2
Mengapa Bukan LMWH?
Meskipun LMWH (enoxaparin) biasanya lebih superior daripada UFH untuk DVT, pada pasien lansia dengan gangguan ginjal berat, LMWH terakumulasi dan meningkatkan risiko perdarahan. 1, 5
- Pedoman trauma geriatri 2024 merekomendasikan UFH pada pasien dengan gagal ginjal, bukan LMWH 1
- Dosis enoxaparin harus disesuaikan pada gangguan ginjal, tetapi dengan risiko perdarahan tinggi (IMPROVE bleeding score 8), margin keamanan sangat sempit 5
Protokol Antikoagulasi yang Direkomendasikan
Fase Akut (5-10 hari pertama):
- UFH 5000 unit subkutan setiap 8 jam 1
- Monitoring: aPTT setiap hari, target 1,5-2,5 kali kontrol 5
- Evaluasi tanda perdarahan setiap hari (hemoglobin, hematokrit, tanda vital) 4
- Hitung trombosit setiap 2-3 hari untuk deteksi HIT (heparin-induced thrombocytopenia) 6
Transisi ke Terapi Jangka Panjang:
- Setelah 5-7 hari UFH dan kondisi stabil, pertimbangkan transisi ke warfarin dengan target INR 2,0-3,0 2, 5
- Overlap UFH dengan warfarin minimal 5 hari dan sampai INR terapeutik selama 24 jam 3
- Monitoring INR lebih ketat pada lansia (setiap 3-7 hari awal, kemudian setiap 2-4 minggu) 7, 5
Durasi Terapi
Berikan antikoagulasi selama 3 bulan, kemudian hentikan. 8
- Pedoman berbasis cost-effectiveness modeling menunjukkan bahwa pada pasien ≥80 tahun, antikoagulasi lebih dari 3 bulan memiliki rasio risiko-manfaat yang tidak menguntungkan 8
- Dengan risiko perdarahan tinggi (IMPROVE bleeding score 8), perpanjangan terapi meningkatkan risiko perdarahan mayor secara signifikan 2
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini
Kontraindikasi Trombolisis:
- Meskipun DVT melibatkan vena femoral dan popliteal (proksimal), trombolisis tidak diindikasikan karena risiko perdarahan tinggi 2
- Pedoman ASH 2020 menyatakan trombolisis hanya untuk pasien dengan risiko perdarahan rendah dan DVT yang mengancam ekstremitas (phlegmasia cerulea dolens) 2
Monitoring Fungsi Ginjal:
- Evaluasi ulang eGFR setiap 1-2 minggu selama fase akut 4
- Jika eGFR turun <15 mL/menit, pertimbangkan hentikan antikoagulasi atau konsultasi nefrologi 4
Faktor Risiko Jatuh:
- Pada pasien lansia, evaluasi risiko jatuh karena dapat meningkatkan risiko perdarahan intrakranial 8, 9
- Pertimbangkan fisioterapi dan modifikasi lingkungan rumah 8
Peringatan Penting: Kesalahan yang Harus Dihindari
- Jangan gunakan DOAC pada eGFR <30 mL/min tanpa konsultasi spesialis 2, 4
- Jangan gunakan LMWH dosis penuh pada gangguan ginjal berat tanpa monitoring anti-Xa 1, 5
- Jangan lakukan trombolisis pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi 2
- Jangan berikan warfarin tanpa bridging dengan heparin terlebih dahulu 3, 5
- Jangan abaikan penurunan trombosit >50% yang dapat mengindikasikan HIT 6
- Jangan perpanjang antikoagulasi >3 bulan pada pasien lansia dengan risiko perdarahan tinggi tanpa alasan kuat 8