Risco de Insuficiência Renal com Manitol na Hipertensão Intracraniana
Sim, o uso de manitol em pacientes com hipertensão intracraniana aumenta o risco de insuficiência renal, especialmente quando a osmolalidade sérica excede 320 mOsm/L ou em pacientes com fatores de risco renais pré-existentes. 1, 2
Evidência de Risco Renal
A bula da FDA estabelece claramente que pacientes com doença renal pré-existente, condições que os colocam em alto risco para insuficiência renal, ou aqueles recebendo drogas nefrotóxicas ou outros diuréticos, têm risco aumentado de insuficiência renal com a administração de manitol 2. A American Heart Association recomenda descontinuar o manitol quando a osmolalidade sérica excede 320 mOsm/L para prevenir insuficiência renal e outras complicações 1.
Mecanismo da Lesão Renal
Estudos documentam que doses massivas de manitol (400-900 g/dia) causaram insuficiência renal oligúrica aguda reversível em pacientes com função renal previamente normal 3. O mecanismo proposto envolve:
- Aumento da entrega de soluto à mácula densa, desencadeando resposta intensa de feedback tubuloglomerular com queda acentuada na taxa de filtração glomerular 3
- Acúmulo de manitol quando a função renal está comprometida, causando movimento de água para o espaço intravascular com desidratação celular resultante 4
- Nefrose osmótica associada a grandes doses/infusões massivas de manitol 5
Fatores de Risco Específicos
Pacientes de alto risco incluem:
- Doença renal pré-existente 2
- Idosos com função renal comprometida 2
- Uso concomitante de drogas nefrotóxicas ou outros diuréticos 2
- Osmolalidade sérica >320 mOsm/L 1, 6
- Doses cumulativas excessivas 1
Protocolo de Monitoramento Renal
A American College of Cardiology e outras sociedades de diretrizes recomendam monitorar eletrólitos a cada 6 horas durante a terapia ativa com manitol, com osmolalidade sérica verificada concomitantemente para garantir que permaneça abaixo de 320 mOsm/L 1. O perfil metabólico, incluindo sódio e potássio, deve ser verificado a cada 6 horas quando o manitol está sendo administrado para edema cerebral 1.
Alternativa Mais Segura em Contextos de Alto Risco
A solução salina hipertônica é a escolha superior ao manitol em pacientes com:
- Hipovolemia ou hipotensão 1, 7
- Comprometimento da função renal 8
- Necessidade de redução da PIC sem diurese 8
Em doses equiosmolares (aproximadamente 250 mOsm), manitol e solução salina hipertônica têm eficácia comparável para reduzir a PIC, mas a solução salina hipertônica tem efeito diurético mínimo e aumenta a pressão arterial, enquanto o manitol tem efeito diurético potente e pode causar hipovolemia e hipotensão 1, 7.
Contraindicações Absolutas
A bula da FDA lista anúria bem estabelecida devido a doença renal grave como contraindicação absoluta 2. O desenvolvimento de insuficiência renal aguda é uma contraindicação absoluta para o uso continuado de manitol, exigindo descontinuação imediata em vez de redução gradual 1.
Armadilhas Comuns
- Não monitorar osmolalidade sérica regularmente: A insuficiência renal por manitol pode ser precipitada se a osmolalidade sérica exceder 320 mOsm/L 6
- Uso concomitante de nefrotóxicos: Evitar administração concomitante de drogas nefrotóxicas ou outros diuréticos com manitol 2
- Falha em compensar volume: O manitol induz diurese osmótica e requer compensação de volume 1, 7
- Uso prolongado sem monitoramento: Casos relatados mostram que infusões massivas (400-900 g/dia) causaram insuficiência renal mesmo em pacientes com função renal previamente normal 3