Marcadores de Severidad en Hepatitis A
Los marcadores más importantes de severidad en hepatitis A son el tiempo de protrombina (TP/INR) y la bilirrubina total, siendo el TP el mejor indicador pronóstico de enfermedad grave, mientras que las transaminasas elevadas no predicen severidad. 1
Marcadores Clínicos de Severidad
Manifestaciones que Indican Enfermedad Grave
- Encefalopatía hepática: Su presencia define hepatitis fulminante y requiere evaluación urgente para trasplante 2
- Coagulopatía significativa: TP prolongado o INR ≥1.7 indica disfunción hepática severa 2
- Ictericia prolongada: Aunque la mayoría resuelve en <2 semanas, la persistencia sugiere complicaciones 3
- Ascitis: Indica descompensación hepática, especialmente en pacientes con enfermedad hepática preexistente 2
Síntomas de Presentación Común (No Necesariamente de Severidad)
- Orina oscura, fatiga, síntomas gastrointestinales y fiebre son los síntomas más frecuentes 4
- Hepatomegalia e ictericia son los hallazgos físicos más comunes 4
Marcadores de Laboratorio de Severidad
Indicadores Pronósticos Principales
El tiempo de protrombina (TP%) es el mejor marcador de severidad en hepatitis aguda, seguido por la bilirrubina total 1. En el contexto de hepatitis A:
- TP% <46.9% o INR ≥1.7: Indica hepatitis severa con riesgo de insuficiencia hepática 5, 2
- Bilirrubina total >2.0 mg/dL: Sugiere disfunción hepática significativa, aunque niveles de 5-20 mg/dL son comunes en hepatitis A 2, 4
- Albúmina <3.5 g/dL: Indica síntesis hepática comprometida y descompensación 2
Transaminasas: Marcadores de Daño pero NO de Severidad
- AST y ALT elevadas (típicamente 1000-2000 mIU/mL) son características de hepatitis A aguda pero no se correlacionan con severidad 4, 1
- Las transaminasas aumentan rápidamente durante el período prodrómico, alcanzan pico y disminuyen aproximadamente 75% por semana 3
- Niveles de AST >1076 IU/L y ALT >1400 IU/L pueden verse incluso en casos que resuelven completamente 5
Otros Marcadores de Laboratorio
- Fosfatasa alcalina elevada (promedio 269 U/L): Común pero no específica de severidad 4
- Conteo plaquetario bajo: Puede indicar cirrosis subyacente o hipertensión portal 6
Evaluación Inicial Requerida
Pruebas de Laboratorio Esenciales
- Panel de función hepática completo: AST, ALT, bilirrubina total, albúmina, fosfatasa alcalina 7
- Tiempo de protrombina/INR: Crítico para evaluar severidad 1, 2
- Biometría hemática completa con plaquetas: Para detectar complicaciones 7
- IgM anti-VHA: Confirma infección aguda por hepatitis A 3, 4
Exclusión de Coinfecciones y Comorbilidades
En regiones con acceso limitado a agua limpia y atención médica, es crucial descartar:
- HBsAg y anti-VHC: Para excluir hepatitis B y C crónicas 7, 6
- Anti-VIH: En grupos de alto riesgo 7
- Autoanticuerpos (ANA, IgG): Si hay elevación persistente de transaminasas >3 meses, considerar hepatitis autoinmune desencadenada por hepatitis A 5
Factores de Riesgo para Enfermedad Severa
Poblaciones de Alto Riesgo
- Enfermedad hepática crónica preexistente: Pacientes con hepatitis B o C crónica, cirrosis, o esteatohepatitis tienen mayor riesgo de descompensación 7, 6
- Inmunocomprometidos: Mayor riesgo de enfermedad prolongada o severa 7
- Edad avanzada: La hepatitis fulminante es dependiente de la edad 3
- Embarazo: Requiere monitoreo cercano, aunque generalmente tienen buen pronóstico 4
Evaluación de Cirrosis Subyacente
Si se sospecha enfermedad hepática crónica:
- Calcular puntaje FIB-4: Útil para evaluar fibrosis hepática 6
- Ultrasonido hepático: Evaluar nodularidad hepática, esplenomegalia, ascitis subclínica 2
- Puntaje Child-Turcotte-Pugh: Si hay cirrosis conocida, calcular para determinar si hay descompensación (≥7 puntos) 2, 6
Manejo Basado en Severidad
Hepatitis A Severa (Cualquiera de los Siguientes)
- TP% <50% o INR ≥1.7
- Encefalopatía hepática
- Bilirrubina >20 mg/dL con TP prolongado
- Ascitis de nueva aparición
Manejo: Hospitalización inmediata, considerar intercambio plasmático si hay coagulopatía severa, y evaluación urgente para trasplante hepático si hay signos de insuficiencia hepática fulminante 5
Hepatitis A con Enfermedad Hepática Crónica Subyacente
- Monitoreo estrecho cada 1-3 meses de ALT, AST, bilirrubina, albúmina, INR y conteo plaquetario 6
- Evitar alcohol completamente 6
- Vigilancia para carcinoma hepatocelular con ultrasonido y alfa-fetoproteína si hay cirrosis 7
Manifestaciones Atípicas que Requieren Atención
- Recaída: Puede ocurrir pero generalmente resuelve completamente 4
- Colestasis prolongada: Manifestación inusual pero con recuperación eventual 3
- Elevación persistente de transaminasas >3 meses: Considerar hepatitis autoinmune desencadenada por hepatitis A; puede requerir biopsia hepática y terapia inmunosupresora 5
Trampas Comunes a Evitar
- No usar transaminasas para predecir severidad: Niveles muy elevados (>1000 IU/L) no indican peor pronóstico 1
- No asumir recuperación completa sin seguimiento: Monitorear hasta normalización completa de bilirrubina y transaminasas a los 6 meses 3, 4
- No pasar por alto enfermedad hepática subyacente: Aproximadamente 50% de pacientes con hepatitis viral crónica pueden tener transaminasas normales 2
- Reconocer que la descompensación puede ocurrir con un solo criterio cumplido, no solo con puntaje CTP acumulativo ≥7 2
Pronóstico
- Casi todos los adultos con hepatitis A clínicamente aparente experimentan recuperación clínica completa con restauración de valores normales de bilirrubina y transaminasas a los 6 meses 3
- La hepatitis fulminante es rara pero dependiente de la edad 3
- No hay progresión a hepatitis crónica en hepatitis A 3