What are the considerations for anesthesia in a patient with valvular heart disease?

Konsiderasi Anestesi pada Pasien dengan Valvular Heart Disease

Prinsip Umum Manajemen Anestesi

Pasien dengan penyakit katup jantung memerlukan pendekatan anestesi yang disesuaikan dengan lesi katup spesifik, dengan fokus utama mempertahankan preload adekuat, menghindari takikardia, mempertahankan irama sinus, dan menjaga resistensi vaskular sistemik yang sesuai. 1, 2

Evaluasi Preoperatif

• Ekokardiografi harus dilakukan pada pasien dengan kecurigaan klinis stenosis atau regurgitasi katup derajat sedang atau lebih berat jika tidak ada ekokardiografi dalam 1 tahun terakhir atau terdapat perubahan signifikan status klinis 1
• Penilaian fungsi ventrikel kiri sangat penting, karena bahkan penurunan LVEF ringan dapat mengindikasikan cadangan ventrikel yang berkurang 3
• Evaluasi untuk penyakit arteri koroner konkuren diperlukan dengan elektrokardiografi, stress echocardiography, atau angiografi koroner sesuai indikasi 1

Intervensi Katup Sebelum Operasi Non-Kardiak

• Jika pasien memenuhi kriteria standar untuk intervensi katup berdasarkan gejala dan keparahan stenosis atau regurgitasi, intervensi katup sebelum operasi non-kardiak elektif efektif mengurangi risiko perioperatif 1
• Untuk operasi non-kardiak darurat pada pasien dengan penyakit katup berat yang belum dikoreksi, tunda operasi elektif dan lakukan intervensi katup terlebih dahulu 1

Manajemen Berdasarkan Tipe Lesi Katup

Stenosis Aorta (AS) dan Stenosis Mitral (MS)

Target hemodinamik utama: mempertahankan preload ventrikel kiri normal, irama sinus, menghindari takikardia, dan mencegah hipotensi sistemik 1

Pemilihan Teknik Anestesi

• Anestesi umum dapat ditoleransi dengan baik jika agen anestesi dititrasi dengan hati-hati untuk mempertahankan normotensi dan irama sinus 1
• Anestesi epidural atau spinal harus dimodifikasi sehingga perubahan tekanan sistemik tidak terjadi atau terjadi secara bertahap - gunakan hanya agen anestesi lokal neuraksial dengan dilusi tinggi dikombinasikan dengan opioid 1
• Agen vasodilatasi seperti nitrogliserin dapat digunakan untuk manajemen tekanan darah 1

Manajemen Cairan

• Pemberian cairan intravena harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk menghindari peningkatan tekanan atrium kiri dan tekanan kapiler pulmonal yang dapat memicu edema pulmonal akut, terutama pada MS 1

Monitoring dan Manajemen Perioperatif

• Untuk operasi risiko sedang dengan AS asimtomatik berat, monitoring hemodinamik intraoperatif dan pascaoperatif yang sesuai adalah wajar 1
• Pasien dengan stenosis katup sisi kiri berat yang memerlukan operasi non-kardiak darurat harus dikelola oleh ahli anestesi kardiovaskular dengan monitoring hemodinamik invasif atau TEE imaging intraoperatif 1
• Pasien harus tetap dalam setting monitoring intensif selama 48-72 jam pascaoperatif 1, 2

Regurgitasi Aorta (AR) dan Regurgitasi Mitral (MR)

Target hemodinamik utama: mengurangi afterload sistemik untuk meningkatkan output ventrikel kiri sistemik dan mengurangi volume regurgitan 1

Pemilihan Teknik Anestesi

• Pasien dengan lesi katup regurgitan lebih cocok menerima anestesi regional, karena kombinasi anestesi lokal neuraksial dan opioid menghasilkan vasodilatasi sistemik yang menguntungkan 1, 3
• Anestesi umum juga dapat ditoleransi dengan baik dan memungkinkan pemeliharaan normotensi serta menghindari peningkatan berlebihan resistensi vaskular sistemik 3

Manajemen Hemodinamik

• Preload harus dipertahankan, terutama pada lesi regurgitasi kronis, karena terdapat volume ventrikel kiri yang lebih besar dan peningkatan komplians diastolik 1, 3
• Hindari peningkatan afterload berlebihan yang akan memperburuk fraksi regurgitan dan mengurangi aliran ke depan 3
• Cegah bradikardia yang memperpanjang diastol dan meningkatkan volume regurgitan 3

Agen Farmakologis

• Nitrogliserin atau calcium channel blocker kerja pendek adalah dilator arterial pilihan untuk hipertensi atau peningkatan afterload 3
• Fenilefrin atau norepinefrin dapat digunakan untuk hipotensi jika tidak ada penyakit arteri koroner signifikan, tetapi pastikan preload adekuat terlebih dahulu 1, 3
• Peringatan penting: Norepinefrin meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan afterload ventrikel kiri yang secara hemodinamik tidak menguntungkan untuk regurgitasi mitral - gunakan hanya untuk hipotensi berat (tekanan darah sistolik <70 mmHg) 3

Monitoring

• Monitoring tekanan vena sentral atau tekanan pulmonal serta ukuran dan fungsi ventrikel kiri harus dilakukan dengan kateter invasif atau ekokardiografi 1
• Arterial line untuk monitoring tekanan darah kontinyu direkomendasikan 3
• Monitoring hemodinamik invasif wajar untuk pasien dengan regurgitasi mitral sedang yang menjalani operasi risiko menengah 3

Monitoring dan Manajemen Pascaoperatif

• Perubahan keseimbangan cairan terus terjadi pascaoperatif, sehingga pertimbangan intraoperatif berlaku pada periode pascaoperatif 48-72 jam 1, 2
• Pasien dengan regurgitasi mitral sedang harus dirawat di setting monitoring intensif selama 24-72 jam setelah prosedur dengan monitoring hemodinamik invasif berkelanjutan sampai stabil 3
• Pertahankan tujuan hemodinamik seperti preload adekuat, hindari afterload berlebihan, dan cegah bradikardia di periode pascaoperatif 3

Pertimbangan Khusus untuk Operasi Darurat

• Operasi non-kardiak darurat dapat terjadi dengan adanya penyakit katup jantung signifikan yang belum dikoreksi 1
• Risiko dapat diminimalkan dengan: 1) diagnosis akurat tipe dan keparahan penyakit katup, 2) pemilihan pendekatan anestesi yang sesuai dengan lesi katup, dan 3) pertimbangan level monitoring perioperatif yang lebih tinggi (tekanan arteri, tekanan arteri pulmonal, TEE) 1
• Manajemen pasien pascaoperatif di setting unit perawatan intensif 1

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan anestesi spinal/epidural dengan dosis penuh pada stenosis katup - dapat menyebabkan hipotensi mendadak yang fatal 1
• Hindari takikardia pada semua lesi katup - mengurangi waktu pengisian diastolik dan perfusi koroner 1
• Jangan berikan cairan berlebihan pada stenosis mitral - risiko tinggi edema pulmonal akut 1
• Hindari penggunaan norepinefrin sebagai vasopressor lini pertama pada regurgitasi mitral - memperburuk fraksi regurgitan dengan meningkatkan afterload 3