What are the risks and management strategies for refeeding syndrome in hospitalized patients with hypophosphatemia (low phosphate levels) and malnutrition, particularly those with chronic diseases, cancer, or gastrointestinal disorders?

Hipofosfatemia y Síndrome de Realimentación en Pacientes Hospitalizados

Recomendación Principal

Los pacientes hospitalizados con hipofosfatemia y riesgo de síndrome de realimentación deben recibir tiamina 200-300 mg IV diariamente ANTES de iniciar cualquier alimentación, comenzar con 5-10 kcal/kg/día con aumento gradual durante 4-7 días, y recibir reposición agresiva de fosfato (0.3-0.6 mmol/kg/día IV), potasio (2-4 mmol/kg/día) y magnesio (0.2 mmol/kg/día IV) con monitoreo diario de electrolitos durante las primeras 72 horas. 1

Identificación de Pacientes de Alto Riesgo

Los siguientes criterios identifican pacientes con riesgo crítico de síndrome de realimentación que requieren protocolos preventivos agresivos 1:

• IMC <16 kg/m² 1
• Pérdida de peso no intencional >15% en 3-6 meses 1
• Ingesta nutricional mínima o nula durante >10 días 1
• Niveles basales bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de alimentar 1
• Historia de alcoholismo crónico, anorexia nerviosa o desnutrición severa 1
• Pacientes oncológicos con desnutrición severa 1
• Edad avanzada con puntajes altos de Nutritional Risk Screening (≥3) 1

La hipofosfatemia ocurre en 60-80% de pacientes en UCI y es la alteración electrolítica más frecuente y clínicamente significativa del síndrome de realimentación 2. Un nivel de prealbúmina <110 g/L predice fuertemente el desarrollo de hipofosfatemia durante la realimentación 3.

Protocolo de Prevención Pre-Alimentación (CRÍTICO)

Suplementación de Tiamina (Obligatoria)

NUNCA iniciar alimentación sin tiamina previa - la deficiencia de tiamina puede precipitar encefalopatía de Wernicke, síndrome de Korsakoff, insuficiencia cardíaca aguda y muerte súbita cuando se introducen carbohidratos 1:

• Tiamina 200-300 mg IV diariamente ANTES de iniciar cualquier alimentación 1
• Continuar durante mínimo 3 días después de iniciar alimentación 1
• Administrar complejo B completo IV simultáneamente 1
• En alcoholismo crónico o enfermedad hepática alcohólica, la tiamina es absolutamente obligatoria antes de cualquier infusión de glucosa 1

Corrección de Electrolitos

La corrección electrolítica aislada pre-alimentación puede dar falsa seguridad sin corregir los déficits intracelulares masivos 1. Los pacientes severamente desnutridos tienen déficits intracelulares masivos que no pueden corregirse sin alimentación simultánea para impulsar la transferencia transmembrana 1.

Verificar niveles basales de fosfato, potasio, magnesio y calcio antes de iniciar nutrición 1

Estrategia de Realimentación

Inicio Calórico Estratificado por Riesgo

Pacientes de muy alto riesgo:

• Iniciar con 5-10 kcal/kg/día 1
• Aumentar gradualmente durante 4-7 días hasta alcanzar requerimientos completos (25-30 kcal/kg/día) 1

Pacientes de alto riesgo estándar:

• Iniciar con 10-20 kcal/kg/día 1
• Aumentar progresivamente según tolerancia 1

Pacientes con ayuno mínimo ≥5 días:

• Suministrar no más de la mitad de los requerimientos energéticos calculados durante los primeros 2 días 1

Pancreatitis aguda severa con riesgo:

• Limitar a 15-20 kcal/kg/día no proteicas 1

Distribución de Macronutrientes

• Carbohidratos: 40-60% 1
• Grasas: 30-40% 1
• Proteínas: 15-20% 1
• Ingesta proteica mínima: 1.2-2.0 g/kg de peso corporal ideal 1

Vía de Alimentación

La alimentación enteral (oral o nasogástrica) es preferible sobre la parenteral si la función intestinal está preservada, ya que mantiene la barrera intestinal, tiene menos complicaciones infecciosas y menores costos 1. La nutrición parenteral solo debe usarse cuando la alimentación enteral no puede tolerarse 1.

Protocolo de Reposición Electrolítica Agresiva

Dosis de Reposición Durante Realimentación

Fosfato:

• 0.3-0.6 mmol/kg/día IV 1, 4
• En pacientes con nutrición parenteral total: 12-15 mM de fósforo por 250 g de dextrosa 4
• Las concentraciones máximas dependen de la vía de acceso 1

Potasio:

• 2-4 mmol/kg/día 1
• La hipofosfatemia típicamente se acompaña de hipokalemia 1

Magnesio:

• 0.2 mmol/kg/día IV o 0.4 mmol/kg/día oral 1
• La hipomagnesemia comúnmente coexiste con otras alteraciones 1

Calcio:

• Según necesidad 1
• La infusión IV de fósforo inorgánico puede acompañarse de disminución del nivel sérico y excreción urinaria de calcio 4

Manejo de Hipofosfatemia Detectada Durante Realimentación

Si se detecta hipofosfatemia durante la realimentación 1:

1. Suplementación inmediata de fosfato 0.3-0.6 mmol/kg/día IV 1
2. Restringir aporte energético a 5-10 kcal/kg/día durante 48 horas 1
3. Aumentar gradualmente la nutrición después de 48 horas 1
4. Medir electrolitos 2-3 veces diarias cuando hay hipofosfatemia por realimentación 1

Protocolo de Monitoreo Intensivo

Primeras 72 Horas (Período Crítico)

• Monitoreo diario de electrolitos (fosfato, potasio, magnesio, calcio) 1
• Monitoreo estricto de glucosa para evitar hiperglucemia 1
• Vigilancia de signos clínicos: edema, arritmias, confusión, insuficiencia respiratoria 1
• Monitoreo de estado de volumen, balance hídrico, frecuencia y ritmo cardíaco 1
• Los síntomas típicamente se desarrollan dentro de los primeros 4 días después de iniciar terapia nutricional 1

Después de 72 Horas

• Continuar monitoreo regular según evolución clínica 1
• Extender más allá de 3 días si persisten anormalidades 1
• El nadir del fósforo sérico se alcanza en promedio 1.9 ± 1.1 días después de iniciar alimentación 3

Manifestaciones Clínicas del Síndrome de Realimentación

Complicaciones Cardiovasculares (Más Letales)

• Arritmias cardíacas por desequilibrios electrolíticos 1, 2
• Insuficiencia cardíaca congestiva por retención de líquidos 1
• Hipotensión y muerte súbita (hasta 20% de casos severos) 1
• Las complicaciones cardiovasculares son las más letales del síndrome 1

Manifestaciones Neurológicas

• Delirio y confusión provocados por caídas rápidas de fosfato plasmático 1, 5
• Encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff por deficiencia de tiamina (diplopía, confabulación, confusión, coma) 1, 5
• Convulsiones 1
• Letargo que puede progresar a coma 1

Manifestaciones Respiratorias

• Insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio aumentado 1, 2
• Ventilación mecánica prolongada 2, 3
• Dificultad para destetar de ventilación mecánica 1

Otras Manifestaciones

• Debilidad muscular y rabdomiólisis 1, 6
• Disfunción hepática con almacenamiento excesivo de grasa y glucógeno 1
• Retención de líquidos manifestada como edema periférico 1
• Falla multiorgánica en pacientes de alto riesgo 1

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes Ancianos

• Tienen superposición significativa entre riesgo de desnutrición y riesgo de síndrome de realimentación 1
• Iniciar nutrición temprano pero aumentar lentamente durante los primeros 3 días 1
• Evitar sedación farmacológica o restricciones físicas para facilitar alimentación, ya que pueden llevar a pérdida de masa muscular y deterioro cognitivo 1
• Las complicaciones de hipofosfatemia tienden a ser más frecuentes debido a comorbilidades asociadas 5

Pacientes con Alcoholismo Crónico

• Tiamina absolutamente obligatoria antes de glucosa 1
• Riesgo extremadamente alto de encefalopatía de Wernicke 1
• Requieren protocolo completo de vitaminas B 1

Pacientes Oncológicos con Desnutrición Severa

• En pacientes con ingesta oral severamente disminuida por período prolongado, aumentar nutrición lentamente durante varios días 1
• Los riesgos de nutrición parenteral generalmente superan los beneficios en pacientes con pronóstico <2 meses 1

Pacientes Pediátricos

• Incidencia estimada hasta 7.4% en UCI pediátrica recibiendo soporte nutricional 7
• Dosis sugerida de fósforo para lactantes en NPT: 1.5-2 mM P/kg/día 4
• Niños tienen tasas metabólicas más altas y reservas reducidas de glucógeno, haciéndolos más susceptibles 5

Errores Críticos a Evitar

1. NUNCA iniciar alimentación sin tiamina previa - puede precipitar encefalopatía de Wernicke aguda y falla cardíaca 1

2. NUNCA detener tiamina prematuramente - continuar por el período mínimo completo de 3 días incluso si los síntomas mejoran 1

3. NUNCA corregir solo electrolitos pre-alimentación sin alimentación simultánea - proporciona falsa seguridad sin corregir déficits intracelulares 1

4. NUNCA suspender alimentación abruptamente - puede causar hipoglucemia de rebote; disminuir gradualmente si es necesario 1, 4

5. NUNCA sobrealimentar - es perjudicial para la función cardiopulmonar y hepática 1

Ajustes si Aparecen Síntomas

Si aparecen síntomas de síndrome de realimentación durante la alimentación 1:

• Disminuir temporalmente a 5-10 kcal/kg/día en lugar de suspender completamente 1
• Aumentar lentamente la tasa de reintroducción nutricional 1
• Intensificar monitoreo electrolítico (2-3 veces diarias) 1
• Aumentar reposición de electrolitos según niveles 1

Impacto Clínico

La hipofosfatemia por realimentación se asocia con 3:

• Ventilación mecánica prolongada (10.5 ± 5.2 vs 7.1 ± 2.8 días; P = 0.04) 3
• Estancia hospitalaria prolongada (12.1 ± 7.1 vs 8.2 ± 4.6 días; P = 0.01) 3
• Empeoramiento de insuficiencia respiratoria 2
• Hospitalización prolongada 2

El ayuno tan corto como 48 horas y el estado nutricional deficiente predisponen a este síndrome 3. Los pacientes en riesgo deben realimentarse lentamente, con monitoreo estrecho del nivel de fósforo sérico y suplementación según requerido 3, 8.