Évaluation du jugement chez un patient
L'évaluation du jugement nécessite une approche structurée combinant l'histoire clinique détaillée avec un informant, l'observation directe des capacités fonctionnelles, et l'utilisation d'outils validés qui capturent les problèmes de jugement dans les domaines de la sécurité, médical, financier et socio-éthique. 1
Approche fondamentale : Histoire clinique avec informant
L'évaluation du jugement commence par une histoire détaillée obtenue à la fois du patient et d'un informant ou partenaire de soins, car les patients avec troubles cognitifs manquent souvent de conscience et d'insight concernant leurs déficits de jugement. 1
Éléments clés à rechercher dans l'histoire :
- Problèmes de sécurité : Conduite automobile dangereuse, oubli de la cuisinière allumée, erreurs de médication, vulnérabilité aux arnaques financières 1
- Décisions médicales compromises : Non-respect des traitements, refus de soins nécessaires, incapacité à reconnaître les urgences médicales 2
- Jugement financier altéré : Achats inappropriés, dons excessifs, incapacité à gérer les factures, victimisation par fraudes 1
- Jugement social-éthique : Comportements socialement inappropriés, perte des normes sociales, décisions relationnelles problématiques 2
Outils d'évaluation validés
Pour l'évaluation par informant :
Le Test of Practical Judgment-Informant (TOP-J-Informant) est un outil bref (<5 minutes) et validé qui capture spécifiquement les problèmes de jugement dans les domaines de sécurité, médical, financier et socio-éthique. 2 Cet outil démontre une excellente validité convergente, divergente et critérielle, et peut discriminer entre les groupes diagnostiques (déclin cognitif subjectif, trouble cognitif léger, démence). 2
Évaluation fonctionnelle structurée :
- Pfeffer Functional Activities Questionnaire (FAQ) ou Disability Assessment for Dementia (DAD) pour évaluer l'autonomie fonctionnelle et les activités instrumentales de la vie quotidienne 1
- Ascertain Dementia 8 (AD-8) ou Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) pour identifier les changements cognitifs et fonctionnels 1
Intégration avec l'évaluation cognitive
Le jugement clinique du médecin seul est plus spécifique que sensible pour le diagnostic de démence (sensibilité 58%, spécificité 89% pour la démence). 3 Par conséquent :
- Ne jamais se fier uniquement au jugement clinique sans tests objectifs 3
- Combiner les tests cognitifs avec les évaluations fonctionnelles et les rapports d'informants pour améliorer la détection 1
- Les patients avec faux négatifs ont généralement une maladie moins sévère et peuvent être identifiés par des tests plus formels 3
Tests cognitifs recommandés :
- Montreal Cognitive Assessment (MoCA) est plus sensible que le MMSE pour le trouble cognitif léger et devrait être utilisé lorsqu'un trouble cognitif léger est suspecté 1
- Mini-Mental State Examination (MMSE) reste largement utilisé mais manque de sensibilité pour la démence légère ou le trouble cognitif léger 1
Évaluation neuropsychologique formelle
Une évaluation neuropsychologique complète est indiquée lorsque : 1, 4
- Les résultats des tests de dépistage sont équivoques ou discordants avec l'histoire clinique
- Le patient présente des préoccupations cognitives subjectives avec tests de dépistage normaux
- Il existe des facteurs compliquants (barrières linguistiques/culturelles, dépression, déficits neurologiques)
- Une évaluation détaillée du jugement et des fonctions exécutives est nécessaire pour la planification des soins
L'évaluation neuropsychologique fournit des recommandations personnalisées pour compenser les déficits, aide à la communication des résultats, et guide la prise de décision médicale. 1
Pièges courants à éviter
- Ne jamais attribuer les problèmes de jugement au "vieillissement normal" sans évaluation appropriée 1
- Ne pas ignorer les plaintes cognitives subjectives même si les tests de dépistage sont normaux - considérer une évaluation neuropsychologique ou un suivi longitudinal 1
- Attention aux faux positifs : Les plaintes mnésiques subjectives peuvent mener à un surdiagnostic, particulièrement en présence de dépression 5
- Considérer les déficits neurologiques concomitants (aphasie, déficits visuels, déficits moteurs) qui peuvent compliquer l'évaluation et nécessiter un jugement clinique prudent 1
Suivi longitudinal
Les évaluations répétées sont essentielles pour documenter la trajectoire cognitive et la progression des symptômes, particulièrement lorsque l'évaluation initiale est équivoque. 1 Une réévaluation à 1 an est recommandée si des anomalies soulèvent des préoccupations de déclin futur; une réévaluation à 2 ans peut être appropriée pour les cas avec déclin cognitif subjectif mais évaluation normale. 1