When to use A2FN (femoral nail) versus PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation) in a patient with Charcot-Marie-Tooth disease type 2 and a femoral fracture?

Pemilihan A2FN versus PFNA pada Fraktur Femur

Gunakan PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation) untuk fraktur intertrokanterik tidak stabil, fraktur subtrokanterik, dan pola reverse oblique, sementara A2FN (femoral nail standar) dapat dipertimbangkan untuk fraktur diafisis femur atau fraktur stabil tanpa keterlibatan trokanterik. 1, 2

Indikasi Spesifik PFNA

PFNA adalah pilihan utama untuk:

• Fraktur intertrokanterik tidak stabil dengan kominusi posteromedial atau keterlibatan trokanter minor, karena tingkat kegagalan sliding hip screw yang tinggi pada pola ini 1, 2
• Fraktur subtrokanterik - PFNA direkomendasikan dengan bukti kuat untuk pola fraktur ini 1
• Pola reverse oblique yang memerlukan fiksasi intramedular 1, 2
• Pasien dengan osteoporosis - blade helikal PFNA memberikan kompaksi tulang yang lebih baik dibandingkan sekrup konvensional 3, 4

Keunggulan Teknis PFNA

PFNA menggunakan blade helikal (bukan sekrup) yang memberikan beberapa keuntungan:

• Kompaksi tulang yang superior pada tulang osteoporotik, membatasi efek rotasi awal fragmen kepala/leher 4
• Waktu operasi lebih singkat, terutama dengan desain PFNA2 yang menggunakan zig untuk sekrup distal 3
• Tingkat penyatuan tinggi - hampir semua fraktur menyatu dalam 6 bulan 4
• Mobilisasi dini - weight-bearing segera dapat ditoleransi dengan fiksasi yang adekuat 1, 2

Indikasi A2FN (Femoral Nail Standar)

A2FN atau cephalomedullary nail standar dapat digunakan untuk:

• Lesi diafisis pada fraktur metastatik/patologis, meskipun penggunaan rutin tidak menguntungkan 1
• Fraktur diafisis femur tanpa ekstensi ke region trokanterik
• Fraktur intertrokanterik stabil (AO 31.A1), meskipun sliding hip screw juga merupakan pilihan 2

Pertimbangan Khusus pada Charcot-Marie-Tooth

Meskipun pedoman tidak secara spesifik membahas Charcot-Marie-Tooth tipe 2 dengan fraktur femur, prinsip-prinsip berikut berlaku:

• Neuropati perifer pada CMT meningkatkan risiko komplikasi serupa dengan Charcot neuro-osteoarthropathy 5
• Penyembuhan tulang yang tertunda dapat terjadi, sehingga fiksasi yang stabil sangat penting 5
• PFNA lebih disukai karena memberikan stabilitas superior dan memungkinkan mobilisasi dini, yang penting untuk mencegah komplikasi sekunder 1, 4

Algoritma Pemilihan Implant

Langkah 1: Klasifikasi Pola Fraktur

• Evaluasi lokasi fraktur (intertrokanterik vs subtrokanterik vs diafisis) 1, 2
• Tentukan stabilitas (keterlibatan trokanter minor, kominusi posteromedial, pola reverse oblique) 1, 2

Langkah 2: Pilih Implant Berdasarkan Pola

• Fraktur tidak stabil/subtrokanterik/reverse oblique → PFNA wajib 1, 2
• Fraktur stabil tanpa keterlibatan trokanterik → A2FN atau sliding hip screw 2
• Tulang osteoporotik → PFNA lebih superior 3, 4

Langkah 3: Pertimbangan Teknis

• Pastikan reduksi anatomis sebelum insersi nail, dengan restorasi kontinuitas kortikal medial dan sudut neck-shaft normal 1, 2
• Tip-apex distance harus <25 mm, meskipun untuk PFNA dengan blade helikal, penempatan terlalu dekat dengan tulang subkondral dapat menyebabkan penetrasi 6
• Posisi blade dalam zona Cleveland yang tepat (center-center optimal) 7, 8

Peringatan Penting

Hindari kesalahan teknis berikut:

• Reduksi inadekuat sebelum fiksasi dapat menyebabkan malunion dan kegagalan hardware 1, 2
• Over-kompresi dapat menyebabkan kominusi fraktur pada tulang osteoporotik 1
• Tip-apex distance >25 mm meningkatkan risiko cut-out, meskipun dengan PFNA distribusinya bimodal 6
• Kegagalan mendiagnosis lesi leher femur sebelum implantasi meningkatkan risiko kegagalan implant 1

Manajemen Pascaoperasi

• Weight-bearing segera sesuai toleransi dengan fiksasi yang adekuat 1, 2
• Profilaksis DVT dengan fondaparinux atau low molecular weight heparin selama 4 minggu 1, 2
• Manajemen nyeri dengan parasetamol reguler, penggunaan opioid hati-hati terutama pada disfungsi ginjal 2, 9
• Evaluasi osteoporosis dengan DEXA scan dan rujukan ke klinik bone health 2, 9

Hasil Fungsional

Studi menunjukkan bahwa PFNA2 memberikan:

• Harris hip score rata-rata 74.55-77.8, dengan hasil sedikit lebih baik dibandingkan PFN konvensional 3, 8
• 56% pasien mendapatkan kembali mobilitas pre-trauma 4
• Tingkat komplikasi keseluruhan serupa antara PFNA dan PFN, tetapi PFNA menunjukkan morbiditas perioperatif yang lebih baik 7