What is the recommended operative treatment for a patient with a severe flexion contracture causing significant disability and pain?

Tindakan Operatif untuk Flexion Contracture

Pembedahan diindikasikan untuk kontraktur fleksi berat yang menyebabkan nyeri signifikan, gangguan fungsi, atau kegagalan terapi konservatif, dengan pilihan prosedur bergantung pada lokasi dan tingkat keparahan kontraktur. 1

Indikasi Amputasi Primer

Pasien dengan kontraktur fleksi yang tidak dapat dikoreksi (uncorrectable flexion contracture) harus dievaluasi untuk amputasi primer tungkai, terutama bila disertai: 1

• Nekrosis signifikan pada bagian weight-bearing kaki (pada pasien ambulatori) 1
• Paresis ekstremitas 1
• Nyeri iskemik refrakter 1
• Sepsis 1
• Harapan hidup sangat terbatas akibat komorbiditas 1

Amputasi mayor ekstremitas bawah memiliki risiko mortalitas 30 hari sebesar 4-30% dan risiko morbiditas mayor (infark miokard, stroke, infeksi) 20-37%, dengan dampak negatif signifikan terhadap kualitas hidup dan kemandirian pasien. 1

Prosedur Operatif Berdasarkan Lokasi

Kontraktur Siku Berat

Surgical release dari otot brachialis, brachioradialis, dan biceps merupakan pilihan rasional untuk kontraktur fleksor siku yang substansial dengan nyeri dan keterbatasan range of motion. 1

• Serial casting atau static adjustable splints dapat dipertimbangkan untuk kontraktur siku dan pergelangan tangan ringan hingga sedang sebelum operasi 1

Kontraktur Thumb Base (Trapeziometacarpal Joint)

Pembedahan (interposition arthroplasty, osteotomy, atau arthrodesis) merupakan terapi efektif untuk osteoartritis thumb base berat dan harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri dan/atau disabilitas signifikan ketika terapi konservatif gagal. 1

Trapeziectomy tunggal sama efektifnya dengan prosedur kombinasi (trapeziectomy + ligament reconstruction and tendon interposition) untuk menghilangkan nyeri dan memperbaiki fungsi, namun dengan komplikasi lebih sedikit. 1

• Prosedur kombinasi menunjukkan tidak ada keunggulan dalam pain relief (ES = 0.17,95% CI -0.57 to 0.24) dan perbaikan fungsional (ES = 0.03,95% CI -0.37 to 0.44) 1
• Prosedur kombinasi menyebabkan lebih banyak efek samping (ruptur/adhesi tendon, nyeri bekas luka, perubahan sensorik, komplikasi neurologis, instabilitas, complex regional pain syndrome) dengan RR = 2.12 (1.24 to 3.60) 1

Kontraktur Jari (PIP Joint)

Untuk kontraktur fleksi berat jari yang kronis, surgical release ekstensif dengan coverage menggunakan bilateral side-finger flaps (wing flaps) dan full-thickness skin graft dapat diterapkan sebagai prosedur satu sesi. 2

• Dynamic external fixator (DEF) dengan rubber bands efektif untuk kontraktur fleksi berat PIP joint yang diabaikan dalam jangka waktu lama, dengan strategi menciptakan extension contracture secara sengaja diikuti promosi gerakan fleksi 3
• Fiksasi K-wire sementara setelah mencapai ekstensi melalui DEF harus dipertahankan rata-rata 9.1 minggu 3

Algoritma Penanganan Operatif

Langkah 1: Evaluasi Keparahan dan Indikasi

• Kontraktur < 15 derajat: Terapi konservatif 4
• Kontraktur 10-15 derajat: Mungkin masih simptomatik, pertimbangkan operasi bila mengganggu fungsi 4
• Kontraktur > 15 derajat dengan nyeri/disabilitas signifikan: Kandidat operasi 4
• Kontraktur tidak dapat dikoreksi dengan kondisi di atas: Evaluasi amputasi 1

Langkah 2: Pilih Prosedur Berdasarkan Lokasi

• Siku: Surgical release otot fleksor 1
• Thumb base: Trapeziectomy tunggal (hindari prosedur kombinasi) 1
• Jari: Surgical release + wing flaps atau DEF 3, 2
• Ekstremitas bawah dengan CLI: Revaskularisasi lebih diprioritaskan kecuali ada kontraktur tidak dapat dikoreksi 1

Langkah 3: Pertimbangan Khusus

• Pada kasus inflamatori dengan kontraktur preoperatif > 40 derajat, koreksi intraoperatif hanya perlu mencapai sepertiga dari jumlah awal, sisanya akan teratasi dengan terapi fisik postoperatif dan serial casting/splinting 4
• Evaluasi kekuatan otot residual, perubahan densitas dan karakteristik tulang, serta kondisi umum dan komorbid pasien sebelum menentukan pilihan terapi 5

Peringatan dan Pitfall

• Jangan abaikan terapi konservatif maksimal sebelum operasi, termasuk stretching, serial casting, dan manajemen spastisitas 1, 6, 7
• Hindari prosedur kombinasi pada thumb base OA karena tidak memberikan manfaat tambahan namun meningkatkan komplikasi 1
• Evaluasi kondisi vaskular pada ekstremitas bawah sebelum memutuskan amputasi, karena revaskularisasi harus menjadi pendekatan primer kecuali ada kontraindikasi absolut 1
• Pertimbangkan pendekatan holistik dengan penilaian komprehensif terhadap faktor psikologis dan sosioekonomis yang dapat mempengaruhi outcome 5