What is the role of hamstring lengthening in treating a patient with a severe flexion contracture of the knee?

Hamstring Lengthening untuk Kontraktur Fleksi Lutut

Hamstring lengthening merupakan prosedur bedah yang efektif untuk kontraktur fleksi lutut berat, terutama pada pasien dengan cerebral palsy spastik, namun harus dilakukan sebagai bagian dari single event multilevel surgery (SEMLS) dengan ekspektasi realistis bahwa 30-40% pasien akan mengalami rekurensi parsial dalam jangka panjang.

Indikasi dan Timing Pembedahan

Hamstring lengthening diindikasikan untuk kontraktur fleksi lutut berat yang menyebabkan gangguan fungsional signifikan dan gagal dengan terapi konservatif maksimal. 1

Kriteria spesifik untuk intervensi bedah meliputi:

• Kontraktur fleksi lutut yang tidak dapat dikoreksi dengan stretching, serial casting, atau manajemen spastisitas 1
• Gangguan gait pattern yang signifikan dengan flexed-knee gait dinamis 2
• Nyeri dan disabilitas fungsional yang substansial 1

Teknik Bedah dan Pertimbangan

Pilihan Prosedur Bedah

Intramuscular hamstring lengthening lebih direkomendasikan dibandingkan hamstring transfer, karena tidak ada keuntungan tambahan dari transfer dan risiko peningkatan anterior pelvic tilt yang persisten. 2, 3

Komponen bedah yang perlu dipertimbangkan:

• Medial hamstring lengthening harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena jarak rata-rata antara pembuluh darah popliteal dan tendon hamstring medial hanya 16-19 mm, dengan beberapa kasus <3 mm 4
• Lateral hamstring (biceps femoris) lengthening bermanfaat pada kasus yang lebih berat tanpa risiko komplikasi signifikan tambahan 2
• Percutaneous biceps femoris lengthening memiliki risiko tinggi transeksi nervus peroneal karena jarak antara nervus dan tendon bisa sedekat 3.1-4.1 mm, bahkan kontak langsung pada 15.6% kasus 4

Rekomendasi Teknik Spesifik

Untuk biceps femoris, lakukan open surgery dengan palpasi nervus peroneal atau ultrasonografi preoperatif untuk mengurangi risiko transeksi nervus. 4

Untuk hamstring medial, gunakan teknik terbuka dengan visualisasi langsung struktur neurovaskular, terutama pada pasien dengan spastic diplegia. 4

Prosedur Tambahan yang Diperlukan

Hamstring lengthening jarang dilakukan sebagai prosedur tunggal:

• Extensive release dari adhesi subkutan dan fasial di sekitar sendi lutut 5
• Release retinaculum patella dan iliotibial tract 5
• Lengthening vastus lateralis, medialis, atau intermedius sesuai kebutuhan 5
• Mobilisasi sendi patellofemoral 5
• Supracondylar femoral extension osteotomy pada deformitas berat (>60 derajat) untuk menghindari komplikasi neurovaskular 6

Hasil Jangka Pendek vs Jangka Panjang

Hasil 1 Tahun Postoperatif

• Perbaikan signifikan dalam minimum knee flexion in stance (p<0.01) 3
• Perbaikan popliteal angle yang signifikan (p<0.01) 3
• Koreksi berhasil pada 64-67% pasien 2

Hasil Jangka Panjang (6-12 Tahun)

Rekurensi parsial kontraktur fleksi lutut terjadi pada 30-40% pasien dalam follow-up jangka panjang, meskipun perbaikan fungsional (Gait Profile Score dan Gillette Gait Index) tetap terjaga. 2, 3

Temuan spesifik jangka panjang:

• Deteriorasi signifikan minimum knee flexion in stance dan popliteal angle (p<0.01) 3
• Peningkatan anterior pelvic tilt pada 49% ekstremitas, yang berkontribusi pada rekurensi 3
• Genu recurvatum (overcorrection) terjadi pada 35% ekstremitas pada 1 tahun, menurun menjadi 12% pada follow-up jangka panjang 3

Manajemen Postoperatif

Protokol Immediate Postoperative (0-2 Minggu)

• Plaster cast dengan fleksi lutut 45 derajat 5
• Mulai passive exercises pada hari ke-4-5 menggunakan continuous passive motion (CPM) 5
• Gunakan posterior slab: satu untuk ekstensi lutut saat berjalan, satu untuk fleksi lutut di malam hari 5

Protokol 2-6 Minggu

• Active exercises dimulai pada hari ke-10 postoperatif 5
• Isometric quadriceps exercises (static contractions dan straight leg raises) dapat dimulai dalam 2 minggu pertama untuk recovery range of motion yang lebih cepat tanpa mengorbankan stabilitas 7

Protokol 3-12 Minggu

• Leg press dapat dimulai pada minggu ke-3 untuk meningkatkan fungsi subjektif lutut dan outcome fungsional 7
• Closed kinetic chain exercises diprioritaskan karena menginduksi lebih sedikit nyeri anterior lutut dibandingkan open kinetic chain 7

Pencegahan Komplikasi

Mencegah Rekurensi

Anterior pelvic tilt yang meningkat merupakan faktor risiko utama rekurensi kontraktur fleksi lutut dan harus dimonitor ketat postoperatif. 3

Mencegah Overcorrection

Pasien dengan jump knee gait pattern preoperatif memiliki risiko tinggi genu recurvatum dan memerlukan perencanaan bedah yang lebih konservatif. 3

Mencegah Komplikasi Neurovaskular

• Perencanaan bedah sangat penting pada deformitas berat (>60 derajat) 6
• Pertimbangkan shortening femur untuk memfasilitasi osteotomi dan relaksasi struktur neurovaskular pada kasus ekstrem 6

Prognosis Berdasarkan Karakteristik Pasien

Tingkat keberhasilan koreksi stance knee flexion adalah 69% untuk GMFCS grade I-II dan 60% untuk GMFCS grade III. 2

Faktor yang mempengaruhi outcome:

• Pasien dengan GMFCS grade yang lebih rendah memiliki outcome yang lebih baik 2
• Deformitas yang lebih berat (>60 derajat) memerlukan prosedur tambahan seperti osteotomi 6
• Usia rata-rata optimal untuk pembedahan adalah 9-19 tahun 2, 3

Peran dalam Konteks Rehabilitasi Komprehensif

Hamstring lengthening harus selalu dipertimbangkan sebagai bagian dari strategi SEMLS, bukan prosedur isolated, dengan pendekatan holistik yang mempertimbangkan faktor psikologis dan sosioekonomik. 1

Terapi konservatif maksimal harus dicoba terlebih dahulu, termasuk:

• Stretching exercises 1
• Serial casting 1
• Manajemen spastisitas 1