Manejo de la Agitación Psicomotriz Post-ACV Isquémico Bilateral
Recomendación Principal
En un varón con ACV isquémico bilateral que ha recibido haloperidol IM para agitación, se debe descontinuar el haloperidol y transicionar a un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) como tratamiento de primera línea para el manejo ambulatorio de la agitación crónica, evitando el uso rutinario de antipsicóticos debido al riesgo significativamente aumentado de mortalidad y eventos cerebrovasculares recurrentes en esta población. 1, 2, 3
Justificación para Descontinuar Haloperidol
Riesgos Específicos en Pacientes Post-ACV
El haloperidol aumenta sustancialmente el riesgo de ACV isquémico recurrente en pacientes ancianos (HR = 2.43, IC 95%: 1.18-3.14 comparado con risperidona, y HR = 2.02, IC 95%: 1.12-3.62 en análisis ajustado), con clorpromazina mostrando riesgo aún mayor (HR = 3.47). 2, 3
Los antipsicóticos típicos y atípicos aumentan el riesgo de muerte en pacientes con deterioro cognitivo vascular y demencia, probablemente por toxicidades cardíacas, y deben usarse con extrema precaución. 1
El haloperidol está contraindicado en pacientes con trastornos cardiovasculares severos debido al riesgo de hipotensión transitoria y precipitación de dolor anginoso. 4
Riesgos Adicionales del Haloperidol
Síndrome neuroléptico maligno (SNM): complejo sintomático potencialmente fatal caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, alteración del estado mental y evidencia de inestabilidad autonómica. 4, 5
Discinesia tardía: riesgo que aumenta con la duración del tratamiento y la dosis acumulativa total, pudiendo volverse irreversible. 4
Reacciones distónicas agudas: pueden ocurrir incluso con dosis bajas (4 mg) en pacientes con ACV, manifestándose como movimientos tónicos estereotipados que pueden confundirse con convulsiones o postura de descerebración. 6
Tratamiento Recomendado para el Alta
Primera Línea: ISRS
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera línea para agitación crónica leve a moderada en pacientes con deterioro cognitivo vascular. 1, 7
Los antidepresivos serotoninérgicos mejoran significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, la agitación y la depresión en individuos con deterioro cognitivo vascular, tanto con como sin trastorno depresivo mayor basal. 1
Los ISRS como clase reducen significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, mientras que los no-ISRS no lo hacen, aunque ambas clases reducen la agitación. 1
Opciones Específicas de ISRS
- Sertralina: 25-50 mg/día inicialmente, titulando según respuesta
- Citalopram: 10-20 mg/día inicialmente (máximo 20 mg/día en ancianos por riesgo de prolongación QTc)
- Escitalopram: 5-10 mg/día inicialmente
Terapia Adyuvante: Trazodona
La trazodona es útil para agitación crónica leve a moderada, particularmente cuando hay insomnio presente, ya que aborda tanto la agitación como los trastornos del sueño. 7
Dosis: 25-50 mg al acostarse, titulando según necesidad (rango típico: 50-150 mg/día)
Precaución: No usar trazodona para agitación aguda debido a su inicio de acción lento. 7
Intervenciones No Farmacológicas (Esenciales)
Terapias Conductuales Estructuradas
La terapia cognitivo-conductual (TCC) mejora el estado de ánimo, aumenta las probabilidades de remisión de la depresión y mejora el desempeño en actividades de la vida diaria y la calidad de vida en individuos con deterioro cognitivo vascular. 1
La terapia de presencia simulada (usando grabaciones de audio/video preparadas por familiares con experiencias positivas del pasado del paciente) puede reducir síntomas de agitación en individuos con demencia severa. 1, 7
Masoterapia, intervenciones asistidas por animales e intervenciones personalizadas han demostrado ayudar con la agitación. 1, 7
Actividad Física
- La actividad física regular reduce los síntomas depresivos en personas con deterioro cognitivo leve y ayuda a preservar la función cognitiva. 1
Manejo de Agitación Aguda Severa (Si Recurriera)
Protocolo de Emergencia
Si el paciente presenta agitación aguda severa que requiere control inmediato:
Desescalada verbal primero: intentar siempre antes de la intervención farmacológica. 8
Verificar glucosa capilar inmediatamente: la hipoglucemia es rápidamente reversible y potencialmente fatal. 7
Descartar causas médicas: intoxicación anticolinérgica o simpaticomimética (los antipsicóticos pueden empeorar paradójicamente la agitación en estos escenarios). 8, 7
Opciones Farmacológicas para Crisis Aguda
Terapia combinada preferida: Lorazepam 2-4 mg IM + Haloperidol 5 mg IM es superior a la monoterapia, demostrando mayores tasas de mejoría con menores efectos secundarios extrapiramidales. 7
Alternativa más segura: Lorazepam 2-4 mg IM + Ziprasidona 20 mg IM es altamente efectiva con ausencia notable de trastornos del movimiento y disminuye el tiempo de restricción. 7
Monoterapia con benzodiacepina: Lorazepam 1-2 mg IV/IM (dosis más bajas de 0.25-0.5 mg para pacientes ancianos o frágiles) es efectiva como agente de primera línea. 9
Contraindicaciones Críticas
Las benzodiacepinas están contraindicadas en pacientes con compromiso respiratorio o depresión significativa del SNC. 7
Los antipsicóticos están contraindicados en delirium o intoxicación anticolinérgica, y usar con extrema precaución en pacientes ancianos con demencia. 7
Plan de Transición Específico
Protocolo de Descontinuación de Haloperidol
Suspender haloperidol inmediatamente (no requiere reducción gradual si se usó por período corto). 4
Iniciar ISRS el mismo día: comenzar con dosis baja (ej: sertralina 25 mg/día o citalopram 10 mg/día)
Monitorear síntomas extrapiramidales: pueden persistir después de la descontinuación debido a diferencias en tasas de excreción. 4
Prescripción para el Alta
Receta sugerida:
- ISRS (ej: Sertralina 25-50 mg VO cada mañana) - para agitación crónica y síntomas neuropsiquiátricos
- Trazodona 25-50 mg VO al acostarse (si hay insomnio o agitación nocturna)
- Lorazepam 0.5-1 mg VO cada 6-8 horas PRN (máximo 2-3 mg/día, solo para crisis agudas, suministro limitado a 7-14 días)
Advertencias Sobre Benzodiacepinas
Evitar prescripciones excesivas: el 76% de las primeras prescripciones de benzodiacepinas post-ACV tienen suministro superior a 7 días, y el 55% entre 15-30 días, lo cual es excesivo. 10
Limitar suministro inicial a 7 días máximo para uso PRN, con reevaluación antes de renovar. 10
Riesgo de agitación paradójica: ocurre en aproximadamente 10% de pacientes tratados con benzodiacepinas, y el uso regular puede llevar a tolerancia, adicción, depresión y deterioro cognitivo. 9
Seguimiento y Monitoreo
Evaluaciones Necesarias
Evaluación del estado de ánimo: usar escalas estandarizadas para detectar depresión, ansiedad y labilidad emocional. 1
Evaluación cognitiva y perceptual: todos los pacientes deben ser evaluados para déficits cognitivos y perceptuales usando herramientas validadas. 1
Monitoreo de leucopenia: pacientes con recuento bajo de glóbulos blancos preexistente o historia de leucopenia inducida por fármacos deben tener su hemograma completo monitoreado frecuentemente durante los primeros meses. 4
Coordinación con Psiquiatría
- La interconsulta con psiquiatría debe enfocarse en:
- Optimización del régimen de ISRS
- Evaluación de terapias cognitivo-conductuales
- Manejo de comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, apatía)
- Plan de contingencia para crisis de agitación aguda
- Educación familiar sobre reconocimiento y manejo de síntomas
Errores Comunes a Evitar
No continuar haloperidol u otros antipsicóticos de forma rutinaria: los pacientes que inician antipsicóticos en la UCI frecuentemente permanecen en estos medicamentos innecesariamente después del alta, resultando en morbilidad significativa y costo financiero. 1
No usar antipsicóticos para delirium hipoactivo: no existe opción terapéutica farmacéutica para delirium hipoactivo; el haloperidol puede ser opción solo para delirium hiperactivo. 1
No prescribir benzodiacepinas a largo plazo: están desaconsejadas en personas ≥65 años según guías, y deben limitarse a uso PRN de corto plazo. 10
No ignorar causas tratables: realizar EEG si hay sospecha de status epiléptico no convulsivo, que puede ser tratable y mejorar el pronóstico. 1