What are the management options for psychiatric and behavioral symptoms in geriatric patients with dementia?

Manejo de Síntomas Psiquiátricos y Conductuales en Demencia

Recomendación Principal

Las intervenciones no farmacológicas deben ser la primera línea de tratamiento para todos los síntomas conductuales en demencia, reservando los antipsicóticos únicamente para agitación severa con riesgo inminente de daño después de que las estrategias conductuales hayan fallado, utilizando haloperidol 0.5-1 mg para agitación aguda o ISRSs (citalopram/sertralina) para agitación crónica. 1, 2

Algoritmo de Manejo Estructurado

Paso 1: Investigación Sistemática de Causas Reversibles (OBLIGATORIO ANTES DE MEDICAMENTOS)

Antes de considerar cualquier medicamento psicotrópico, debe investigarse y tratarse agresivamente:

• Dolor: Es el contribuyente principal de síntomas conductuales en pacientes que no pueden comunicar verbalmente su malestar 1, 2
• Infecciones: Especialmente infección urinaria y neumonía 1, 2
• Medicamentos anticolinérgicos: Revisar y descontinuar difenhidramina, oxibutinina, ciclobenzaprina que empeoran agitación 1, 2
• Deshidratación y alteraciones electrolíticas 1
• Retención urinaria y constipación 1, 2
• Hipoxia y alteraciones metabólicas 1
• Problemas sensoriales: Audición y visión que aumentan confusión y miedo 2

Paso 2: Intervenciones No Farmacológicas Intensivas (4-6 Semanas de Prueba)

Estas intervenciones tienen evidencia sustancial de eficacia sin los riesgos de mortalidad asociados con medicamentos 1, 2:

Modificaciones Ambientales:

• Iluminación adecuada, especialmente durante la tarde para prevenir "sundowning" 1, 3
• Reducir ruido excesivo y estímulos ambientales 1, 2
• Instalar barras de seguridad, alfombras antideslizantes 1, 2
• Usar etiquetas con códigos de color o gráficas para orientación 1
• Calendarios y relojes visibles 1

Estrategias de Comunicación:

• Usar tonos calmados y comandos simples de un solo paso (NO instrucciones complejas de múltiples pasos) 1, 2
• Permitir tiempo adecuado para que el paciente procese información antes de esperar respuesta 2
• Usar tacto suave para tranquilizar 1, 2
• Explicar todas las actividades en lenguaje simple 1

Rutinas Estructuradas:

• Establecer horarios predecibles para ejercicio, comidas, y hora de dormir 1, 4, 3
• Actividades individualizadas que coincidan con habilidades actuales e intereses pasados 4
• Aumentar movilidad supervisada y actividades físicas diurnas 1, 3

Educación del Cuidador:

• Enseñar que los comportamientos son síntomas de la enfermedad, no acciones intencionales 2, 4, 3
• Estrategia de las "3 R's": Repetir, Tranquilizar, Redirigir 1
• Usar gráficas ABC (antecedente-comportamiento-consecuencia) para identificar desencadenantes 2

Paso 3: Determinar si la Farmacoterapia está Justificada

Los medicamentos psicotrópicos SOLO deben considerarse cuando 1, 2:

Indicaciones Específicas:

• Depresión mayor con o sin ideación suicida 2
• Psicosis causando daño o con gran potencial de daño 2
• Agresión causando riesgo inminente para sí mismo o terceros 2
• Agitación severa amenazando daño sustancial después de que intervenciones conductuales han fallado 1, 2

Los psicotrópicos NO son efectivos para:

• Falta de amabilidad, autocuidado deficiente, problemas de memoria 2
• Inatención, vocalizaciones/preguntas repetitivas 2
• Rechazo de cuidados, seguimiento constante del cuidador 2
• Deambulación o caminar sin rumbo 1, 2

Paso 4: Selección de Medicamento según Síntoma Específico

Para Agitación Aguda Severa (Riesgo Inminente de Daño):

Primera Línea: Haloperidol

• Dosis: 0.5-1 mg vía oral o subcutánea 1, 2
• Máximo: 5 mg/día en ancianos 1, 2
• En pacientes frágiles: iniciar con 0.25-0.5 mg 2
• Ventaja: Menor riesgo de depresión respiratoria comparado con benzodiazepinas 1, 2
• Monitoreo: ECG para prolongación QTc, síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, bradicinesia) 2

EVITAR benzodiazepinas excepto en abstinencia de alcohol/benzodiazepinas:

• Aumentan incidencia y duración de delirium 1, 2
• Causan agitación paradójica en ~10% de ancianos 1, 2
• Riesgo de depresión respiratoria, tolerancia, adicción 1, 2

Para Agitación Crónica SIN Características Psicóticas:

Primera Línea: ISRSs (Preferidos sobre Antipsicóticos)

• Citalopram: Iniciar 10 mg/día, máximo 40 mg/día 1, 2
• Sertralina: Iniciar 25-50 mg/día, máximo 200 mg/día 1, 2
• Tiempo para efecto: 4-8 semanas a dosis adecuada 2
• Evidencia: Reducen significativamente síntomas neuropsiquiátricos generales, agitación y depresión en demencia vascular 2
• Evaluación: Usar medidas cuantitativas (Cohen-Mansfield Agitation Inventory o NPI-Q) a las 4 semanas 2
• Si no hay respuesta: Descontinuar gradualmente después de 4 semanas a dosis adecuada 2

Para Agitación Severa CON Características Psicóticas (Alucinaciones/Delirios):

Primera Línea: Antipsicóticos Atípicos

Risperidona (opción preferida):

• Iniciar: 0.25 mg al acostarse 1, 2
• Dosis objetivo: 0.5-1.25 mg/día 2
• Máximo: 2-3 mg/día en dosis divididas 1
• Advertencia: Síntomas extrapiramidales a ≥2 mg/día 1, 2

Quetiapina (alternativa):

• Iniciar: 12.5 mg dos veces al día 1, 2
• Máximo: 200 mg dos veces al día 1
• Efectos: Más sedante, riesgo de hipotensión ortostática 1, 2

Olanzapina (alternativa):

• Iniciar: 2.5 mg al acostarse 1, 2
• Máximo: 10 mg/día en dosis divididas 1
• Advertencia: Pacientes >75 años responden menos, especialmente a olanzapina 1, 2

Opciones de Segunda Línea:

Divalproex sódico (para agitación severa sin psicosis):

• Iniciar: 125 mg dos veces al día 1
• Titular a nivel terapéutico en sangre 1
• Monitoreo: Enzimas hepáticas y parámetros de coagulación 1

Trazodona (si ISRSs fallan):

• Iniciar: 25 mg/día 1, 2
• Máximo: 200-400 mg/día en dosis divididas 1
• Precaución: En pacientes con contracciones ventriculares prematuras, riesgo de hipotensión ortostática 1, 2

Paso 5: Discusión Obligatoria de Riesgos Antes de Iniciar Antipsicóticos

ADVERTENCIA DE CAJA NEGRA FDA: Todos los antipsicóticos aumentan mortalidad en ancianos con demencia 5, 6

Debe discutirse con el paciente (si es posible) y el tomador de decisiones sustituto 1, 2:

• Aumento de mortalidad: 1.6-1.7 veces mayor que placebo 2
• Riesgos cardiovasculares: Prolongación QT, arritmias, muerte súbita 1, 2
• Eventos cerebrovasculares: Especialmente con risperidona y olanzapina (riesgo 3 veces mayor de ACV) 2
• Hipotensión y caídas 1, 2
• Neumonía 1
• Cambios metabólicos 1, 2
• Beneficios esperados y metas de tratamiento 1, 2
• Enfoques alternativos no farmacológicos 1
• Planes de monitoreo y reevaluación continua 1, 2

Paso 6: Monitoreo y Reevaluación

Evaluación Inicial:

• Respuesta dentro de 30 días (4 semanas) usando medidas cuantitativas 2, 4
• Examen en persona diario para evaluar necesidad continua 1, 2
• Monitorear efectos secundarios: síntomas extrapiramidales, caídas, sedación, cambios metabólicos, prolongación QT, empeoramiento cognitivo 2

Descontinuación:

• Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas a dosis adecuada: descontinuar gradualmente 2
• Para síntomas conductuales solamente: evaluar para reducción gradual o descontinuación a los 3-6 meses después de estabilización 1, 2
• Intentos de reducción gradual cada 6 meses después 1
• Advertencia: ~47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara 2

Reevaluación Periódica:

• Revisar necesidad en cada visita 2
• Incluso con respuesta positiva, reevaluar periódicamente la necesidad de medicación continua 2

Errores Comunes a Evitar

• NO usar antipsicóticos para agitación leve o comportamientos como falta de amabilidad, autocuidado deficiente, preguntas repetitivas, o deambulación 2
• NO continuar antipsicóticos indefinidamente sin reevaluación regular 2
• NO usar benzodiazepinas como primera línea para delirium agitado (excepto abstinencia de alcohol/benzodiazepinas) 1, 2
• NO iniciar inhibidores de colinesterasa para prevenir o tratar delirium o agitación (asociados con aumento de mortalidad) 2
• NO usar antipsicóticos típicos (haloperidol, flufenazina, tiotixeno) como terapia de primera línea para agitación crónica debido a 50% de riesgo de discinesia tardía después de 2 años de uso continuo 1, 2
• NO subestimar el papel del dolor y malestar como causas de alteraciones conductuales 4
• NO depender únicamente de intervenciones farmacológicas sin usar estrategias no farmacológicas 4
• NO usar medicamentos con efectos anticolinérgicos significativos que empeoran síntomas cognitivos 2, 4

Consideraciones Especiales

Para "Sundowning" (Agitación Vespertina):

• Exposición a luz brillante durante el día (2 horas en la mañana a 3,000-5,000 lux) 3
• Reducir luz y ruido nocturno 3
• Aumentar actividades físicas y sociales diurnas 3
• Considerar melatonina (evidencia inconsistente: 10 mg mostró tendencia a mejoría, 2.5 mg no) 3

Para Demencia Vascular con Agitación:

• ISRSs son tratamiento farmacológico de primera línea explícitamente designado 2
• Evitar risperidona y olanzapina debido a riesgo 3 veces mayor de ACV en pacientes con enfermedad vascular preexistente 2

Para Apatía:

• Métodos no farmacológicos como primera línea 4
• Actividades estructuradas individualizadas que coincidan con habilidades actuales 4
• Rutina diaria predecible con ejercicio físico regular 4