Tratamiento de la Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
El tratamiento fundamental de la CID es abordar agresivamente la causa subyacente (trauma, infección o cáncer), complementado con medidas de soporte hemostático basadas en umbrales específicos de transfusión y anticoagulación con heparina en casos seleccionados, particularmente cuando predomina la trombosis. 1, 2
Prioridad Absoluta: Tratamiento de la Causa Subyacente
El reconocimiento temprano y el tratamiento inmediato de la condición precipitante es la piedra angular del manejo y tiene el mayor impacto en mortalidad 1, 2, 3:
- En trauma: control del sangrado, reanimación con productos sanguíneos, prevención de hipotermia e hipoperfusión 4
- En sepsis: antibióticos apropiados tempranos, control del foco infeccioso, soporte hemodinámico 1
- En cáncer: inicio inmediato de quimioterapia (especialmente en leucemia promielocítica aguda donde la terapia de inducción resuelve la CID) 1
- En enfermedad hepática: tratamiento de factores precipitantes (infecciones, sangrado gastrointestinal), soporte orgánico 5
Monitorización Esencial
Establezca vigilancia regular con 1, 2:
- Hemograma completo con recuento plaquetario
- Pruebas de coagulación: TP, TPT
- Fibrinógeno y dímero D
- Frecuencia: desde diaria hasta mensual según severidad clínica 1
Punto crítico: Una disminución ≥30% en el recuento plaquetario puede ser diagnóstica de CID subclínica incluso sin manifestaciones clínicas 1, 2. En pacientes con cáncer, un recuento plaquetario "normal" que ha disminuido desde niveles muy altos puede ser el único signo de CID 1.
Soporte Hemostático con Productos Sanguíneos
Transfusión de Plaquetas
En pacientes con sangrado activo 1, 2, 3:
- Mantener plaquetas >50 × 10⁹/L
En pacientes con alto riesgo de sangrado sin hemorragia activa (cirugía, procedimientos invasivos) 1, 2:
- Transfundir si plaquetas <30 × 10⁹/L en leucemia promielocítica aguda
- Transfundir si plaquetas <20 × 10⁹/L en otros cánceres o condiciones 1, 5
Advertencia importante: La vida media de las plaquetas transfundidas puede ser extremadamente corta en CID con activación vigorosa de la coagulación, requiriendo transfusiones frecuentes 1, 2.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
En pacientes con sangrado activo 1, 2, 3:
- Administrar 15-30 mL/kg de PFC
- Monitorizar clínicamente para ajustar dosis
- Si hay preocupación por sobrecarga de volumen, considerar concentrados de complejo protrombínico 1
No transfundir basándose únicamente en valores de laboratorio sin sangrado clínico 5, 3.
Reposición de Fibrinógeno
En sangrado activo con fibrinógeno persistentemente bajo 1, 2:
- Si fibrinógeno <1.5 g/L a pesar de PFC
- Administrar dos unidades de crioprecipitado (cuando esté disponible) o concentrado de fibrinógeno 1, 2
Anticoagulación con Heparina: Algoritmo de Decisión
Indicaciones para Heparina
La heparina está indicada principalmente cuando predomina la trombosis 1, 2, 3:
Dosis terapéutica de heparina en 1, 6, 3:
- Tromboembolismo arterial o venoso documentado
- Purpura fulminans con isquemia acral
- Infarto cutáneo vascular
- Trombosis en sitios críticos
- Todos los pacientes con CID asociada a cáncer (tumores sólidos)
- Pacientes críticos no sangrantes con CID
- Excepto: CID con hiperfibrinólisis predominante 1, 2
Contraindicaciones para Heparina
No administrar heparina en 1, 6:
- CID con hiperfibrinólisis predominante (puede ser deletérea)
- Sangrado activo no controlado (excepto cuando la CID misma es la causa del sangrado) 6
- Plaquetas <20 × 10⁹/L sin soporte transfusional 1
- Historia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) 6
Selección del Tipo de Heparina
Heparina no fraccionada (HNF) preferible en 2, 3:
- Alto riesgo de sangrado (vida media corta, reversible)
- Falla renal
- Infusión continua: 10 unidades/kg/h sin necesariamente prolongar TPT a 1.5-2.5 veces control 3
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) preferible en 2:
- Otros casos sin alto riesgo de sangrado
- Tromboembolismo en cáncer: dosis terapéutica por 6 meses (primer mes dosis completa, 5 meses al 75%) 2
Punto crítico: Las anormalidades en pruebas de coagulación por sí solas no son contraindicación absoluta para anticoagulación en ausencia de sangrado 2.
Agentes NO Recomendados
Evitar rutinariamente 1:
- Ácido tranexámico: no recomendado de rutina, puede ser deletéreo excepto en CID hiperfibrinolítica con sangrado resistente a terapia 1
- Factor VIIa recombinante: riesgos trombóticos significativos, sin ensayos controlados 1
Consideraciones Especiales por Etiología
CID en Sepsis
- Tratamiento antibiótico temprano y apropiado 1
- Control del foco infeccioso 1
- Anticoagulación profiláctica en pacientes no sangrantes 1
- En algunos países: considerar antitrombina o trombomodulina recombinante en pacientes con coagulopatía, aunque el beneficio en mortalidad no está definitivamente establecido 1
CID en Enfermedad Hepática
- Las pruebas de coagulación estándar (INR) tienen pobre correlación con riesgo de sangrado 5
- Evitar transfusiones profilácticas basadas solo en laboratorios 5
- Admisión a unidad de cuidados intensivos o intermedios 5
- Referencia temprana a centro de trasplante si es apropiado 5
CID en Trauma
- Prevenir hipotermia, acidosis e hipoperfusión 4
- Reanimación con productos sanguíneos en proporción balanceada 4
- El fibrinógeno se depleta primero (después de ~150% pérdida de volumen sanguíneo) 4
Trampas Comunes a Evitar
No ignorar una disminución del 30% en plaquetas incluso si el valor absoluto está en rango normal, especialmente en cáncer 1, 2
No transfundir productos sanguíneos basándose únicamente en valores de laboratorio sin sangrado o alto riesgo de sangrado 5, 3
No usar heparina en CID hiperfibrinolítica (puede empeorar el sangrado) 1, 2
No asumir que TP/TPT normales excluyen CID, especialmente en formas subclínicas asociadas a cáncer 1
Vigilar trombocitopenia inducida por heparina (HIT): si plaquetas caen <100,000/mm³ o hay trombosis recurrente, suspender heparina inmediatamente 6
En enfermedad hepática con CID: reconocer que la producción disminuida de factores de coagulación Y anticoagulantes naturales crea un balance hemostático alterado pero no necesariamente mayor riesgo de sangrado 5