What is the effectiveness of disease-modifying therapies (DMTs) for inducing remission in a patient with Multiple Sclerosis (MS) presenting with a short segment lesion on MRI?

Lesões de Segmento Curto em Esclerose Múltipla: Potencial de Remissão com Terapias Modificadoras da Doença

Resposta Direta

Lesões de segmento curto em ressonância magnética de Esclerose Múltipla são passíveis de remissão radiológica com terapias modificadoras da doença (DMTs), incluindo anticorpos monoclonais de alta eficácia, embora o termo "quimioterapia com Atanizumabe" não seja reconhecido na literatura médica atual (provavelmente você se refere a natalizumabe ou outro anticorpo monoclonal anti-CD20).

Contexto Diagnóstico Crítico

Lesões de segmento curto não excluem Esclerose Múltipla, mas exigem avaliação diagnóstica cuidadosa:

• Lesões medulares curtas aparecem em 44-52% dos pacientes com encefalomielite associada a MOG-IgG e em aproximadamente 15% dos pacientes com NMOSD associada a AQP4 ao longo do curso da doença 1
• Na Esclerose Múltipla verdadeira, lesões curtas são mais comuns que lesões longitudinalmente extensas (LETM), que raramente ocorrem em EM 1
• Antes de iniciar tratamento, é imperativo realizar testes para MOG-IgG e AQP4-IgG em paralelo quando há lesões medulares, pois encefalomielite MOG-positiva pode piorar com natalizumabe ou interferon-beta 1

Potencial de Remissão com DMTs

As terapias modificadoras da doença demonstram eficácia significativa na redução de lesões em RM:

• DMTs aprovadas reduzem a taxa anualizada de recaídas em 29-68% comparado ao placebo, com impacto direto na atividade de lesões em RM 2
• Lesões realçadas por gadolínio (indicando inflamação aguda) respondem particularmente bem ao tratamento, com redução documentada em estudos controlados 1, 3
• Novas lesões T2 e lesões em expansão diminuem significativamente com DMTs de alta eficácia 2, 4

Evidência Específica de Remissão Radiológica

Estudos com glatiramer acetato (um DMT estabelecido) demonstram redução mensurável de lesões:

• No Estudo 4, o número cumulativo mediano de lesões realçadas por gadolínio em T1 foi de 11 no grupo tratado versus 17 no placebo ao longo de 9 meses (p=0.0030) 3
• Volume de lesões T2 ajustado pela linha de base foi menor em pacientes tratados (razão de 0.89; IC 0.84-0.94; p=0.0001) 3
• Pacientes tratados demonstraram menos novas lesões T2 na última observação (razão de taxa 0.41; IC 0.28-0.59; p<0.0001) 3

Algoritmo de Tratamento para Lesões de Segmento Curto

1. Confirmação Diagnóstica (Primeira Prioridade):

• Realizar RM cerebral com sequências T2, T2-FLAIR e T1 com gadolínio para avaliar disseminação no espaço e tempo conforme critérios de McDonald 5
• Incluir RM de medula espinhal completa para avaliar carga de doença basal 5
• Solicitar testes de MOG-IgG e AQP4-IgG antes de iniciar DMT se houver lesões medulares 1

2. Estratificação de Risco (Segunda Prioridade):

• Presença de ≥1 lesão infratentorial indica risco elevado de conversão para EM definitiva e acúmulo de incapacidade 5, 6
• Lesões medulares predizem maior risco de progressão de incapacidade 5
• Lesões realçadas por contraste indicam atividade inflamatória aguda requerendo intervenção imediata 5, 6
• Alta carga de lesões T2 (>9 lesões) está fortemente associada com conversão para EM definitiva 5

3. Início Imediato de DMT (Terceira Prioridade):

• Iniciar DMT imediatamente se características de alto risco estiverem presentes (lesões infratentoriais, lesões medulares ou realce por contraste) 5
• Para pacientes com síndrome radiologicamente isolada, realizar RM de seguimento em 3-6 meses para detectar novas lesões antes de decisões terapêuticas 5
• Tratamento precoce é mais eficaz que tratamento tardio, com melhor prognóstico quando iniciado logo após o diagnóstico 7, 2

4. Monitoramento Pós-Tratamento:

• Primeira RM de seguimento em 3-6 meses após iniciar DMT para avaliar resposta ao tratamento 5
• RMs subsequentes a cada 6 meses durante os primeiros 1-2 anos se houver atividade de doença documentada 5
• Incluir sequências T1 realçadas por contraste para detectar inflamação aguda 5

Critérios de Escalada Terapêutica

Considerar terapia de maior eficácia quando:

• Uma ou mais recaídas com pelo menos uma lesão realçada por contraste estão presentes, indicando resposta subótima ao tratamento 5
• Duas ou mais novas lesões T2 entre RMs de seguimento sugerem atividade de doença breakthrough 5
• Nunca atrasar tratamento aguardando realce por gadolínio, pois lesões pequenas não-realçadas ainda representam progressão de doença 5

Armadilhas Críticas a Evitar

Erro Diagnóstico Mais Grave:

• Pacientes com MOG-IgG positivo podem apresentar aumento claro na taxa de recaída após tratamento com interferon-beta ou natalizumabe 1
• Este é um cenário de piora iatrogênica que pode ser evitado com testagem apropriada antes de iniciar DMT

Outras Considerações:

• Lesões curtas podem aparecer precocemente na evolução de mielite aguda ou durante remissão clínica, portanto o momento da RM influencia a extensão aparente da lesão 1
• Usar imagens nos planos axial e sagital para julgar adequadamente a extensão da lesão 1
• Manter protocolos de RM idênticos entre exames no mesmo equipamento para permitir comparação precisa 5

Expectativa Realista de Remissão

Remissão radiológica completa é rara, mas controle de atividade de doença é alcançável:

• DMTs reduzem primariamente a formação de novas lesões e a atividade inflamatória, não promovem remielinização substancial 8, 2
• Lesões estabelecidas podem diminuir em tamanho ou intensidade de sinal, mas raramente desaparecem completamente 9
• O objetivo terapêutico é "ausência de evidência de atividade de doença" (NEDA), não necessariamente resolução completa de lesões existentes 2, 4
• Monitoramento com RM demonstra que 80% das novas lesões mostram realce por gadolínio em EM remitente-recorrente e secundariamente progressiva precoce, indicando que a maioria das lesões ativas responde a terapia anti-inflamatória 1