Prise en charge d'un carcinome à cellules acineuses T3 de 4,1 cm de la parotide
Pour un carcinome à cellules acineuses T3 de la parotide, la chirurgie complète (parotidectomie totale avec dissection ganglionnaire cervicale ipsilatérale) suivie d'une radiothérapie postopératoire est le traitement standard. 1
Approche chirurgicale initiale
- La parotidectomie totale avec excision complète de la tumeur constitue le traitement de première ligne pour les lésions T3 limitées à la glande sans extension aux structures vitales 1
- Une dissection ganglionnaire cervicale ipsilatérale doit être réalisée systématiquement pour les tumeurs T3, même en l'absence d'adénopathies cliniquement détectables (N0) 1
- La préservation du nerf facial doit être tentée si techniquement possible, mais le sacrifice peut être nécessaire si le nerf est envahi 1, 2
Radiothérapie postopératoire : indications absolues
La radiothérapie adjuvante est obligatoire dans les situations suivantes :
- Résection incomplète (macroscopique ou microscopique) - il s'agit du standard de soins 1
- Marges chirurgicales positives ou envahies 1
- Présence de ganglions positifs - la radiothérapie postopératoire est standard indépendamment du caractère complet de la résection 1, 3
- Dose recommandée : 65 Gy au lit tumoral, avec adaptation de la dose aux zones ganglionnaires cervicales selon le statut N 1
Radiothérapie postopératoire : indications relatives
Pour les résections complètes sans ganglions positifs, la radiothérapie adjuvante reste une option fortement recommandée compte tenu du stade T3 1
Facteurs histopathologiques de haut risque justifiant la radiothérapie :
- Plus de 2 mitoses par 10 champs à fort grossissement 2
- Nécrose tumorale 2
- Invasion vasculaire ou périneurale 2
- Extension extracapsulaire histologique 2
- Pléomorphisme et mitoses atypiques 2
Un système de gradation basé sur l'activité mitotique élevée (>2 mitoses/10 HPF) et/ou la nécrose tumorale définit les tumeurs de haut grade, qui présentent une survie sans maladie et une survie globale significativement réduites (p = 0,001) 2
Nuances concernant les marges chirurgicales
Pour les marges serrées (≤1 mm) sans autres facteurs de risque, les données récentes suggèrent que la radiothérapie adjuvante pourrait ne pas apporter de bénéfice 4. Cependant, dans le contexte d'une tumeur T3 de 4,1 cm, cette situation est peu probable car la taille tumorale elle-même constitue un facteur de risque 2, 5
Alternatives thérapeutiques en cas de tumeur jugée non résécable
Si l'extension tumorale implique le nerf facial, la fosse infra-temporale ou la mandibule, rendant la chirurgie excessivement mutilante :
- La neutronthérapie seule peut être considérée comme option (niveau de preuve B) 1
- Cette approche est préférable à une chirurgie extensive et défigurante avec risque d'atteinte fonctionnelle significative 1
Rôle de la chimiothérapie
La chimiothérapie n'a actuellement aucun rôle en routine pour le carcinome à cellules acineuses 1. Son évaluation doit se faire uniquement dans le cadre d'essais thérapeutiques prospectifs 1
Pièges à éviter
- Ne pas sous-estimer le potentiel métastatique : le carcinome à cellules acineuses présente une tendance significative aux récidives et aux métastases (ganglions cervicaux et poumons) 6
- Ne pas négliger la dissection ganglionnaire cervicale même en l'absence d'adénopathies cliniques pour une tumeur T3 1
- Ne pas accepter des marges <5 mm sans planifier une radiothérapie postopératoire 7
- Ne pas limiter la surveillance : les récidives peuvent survenir de nombreuses années après le traitement initial (médiane de 67,3 mois, jusqu'à 136 mois), nécessitant une surveillance clinique à vie 4, 6
Pronostic et surveillance
- Le taux de contrôle local à 5 ans est d'environ 90% avec un traitement approprié 2
- La survie globale à 5 ans est de 73-90% selon les séries 2, 8, 5
- Les tumeurs de haut grade (selon les critères histologiques) ont une survie à 5 ans de seulement 33% contre aucun décès pour les tumeurs de bas grade 8
- Une surveillance à long terme est obligatoire car les récidives peuvent survenir tardivement 4, 6