Definición de Hipertensión Arterial Resistente
La hipertensión arterial resistente se define como la presión arterial que permanece ≥140/90 mmHg a pesar del uso concurrente de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases a dosis óptimas o máximas toleradas, incluyendo idealmente un diurético. 1
Componentes Esenciales de la Definición
La definición abarca dos poblaciones distintas de pacientes:
Hipertensión resistente no controlada: Presión arterial que permanece por encima de la meta (≥140/90 mmHg, o ≥130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) a pesar de la adherencia a al menos tres medicamentos antihipertensivos de diferentes clases a dosis óptimas, con uno siendo un diurético 2
Hipertensión resistente controlada: Presión arterial en meta pero que requiere cuatro o más medicamentos antihipertensivos para mantener el control 1, 2
Requisitos Específicos de Medicación
Los tres medicamentos deben cumplir criterios específicos:
Clases diferentes: Los agentes deben ser de clases farmacológicas distintas, prescritos a dosis máximas o máximas toleradas 2
Inclusión de diurético: Uno de los tres medicamentos debe ser idealmente un diurético, ya que la terapia diurética inadecuada es un contribuyente común a la resistencia aparente 2
Combinación típica: El régimen estándar incluye un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARA), un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, y un diurético tipo tiazida 3, 4
Exclusión de Pseudorresistencia
Antes de confirmar el diagnóstico, deben descartarse causas de hipertensión pseudorresistente:
Efecto de bata blanca: Aproximadamente 50% de los casos aparentemente resistentes se deben al efecto de bata blanca, requiriendo confirmación con monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas o mediciones domiciliarias 1, 2
No adherencia a medicamentos: La mala adherencia es una causa principal de resistencia aparente y debe verificarse mediante interrogatorio directo, conteo de píldoras o registros de farmacia 1, 2
Técnica de medición inadecuada: Deben descartarse errores en la técnica de medición de presión arterial 5, 4
Hipertensión secundaria: Deben excluirse causas secundarias de hipertensión antes de confirmar el diagnóstico 5
Significado Clínico de la Definición
El umbral arbitrario de tres medicamentos tiene propósitos específicos:
Identificación de pacientes de alto riesgo: Esta definición identifica pacientes con riesgo elevado de tener causas reversibles secundarias de hipertensión y aquellos que pueden beneficiarse de evaluación diagnóstica y tratamiento especializado 1, 2
Riesgo cardiovascular aumentado: La hipertensión resistente se asocia con aumento significativo en morbilidad y mortalidad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal 2, 3, 4
Categoría Adicional: Hipertensión Refractaria
Una categoría más severa existe dentro del espectro:
Definición: Presión arterial no controlada a pesar del uso de cinco o más medicamentos de diferentes clases, incluyendo un diurético tipo tiazida de acción prolongada y un antagonista del receptor mineralocorticoide, a dosis máximas o máximas toleradas 5, 3
Mecanismo predominante: Los pacientes con hipertensión refractaria típicamente exhiben actividad aumentada del sistema nervioso simpático, mientras que la retención de líquidos mediada por exceso de aldosterona es el mecanismo predominante en la hipertensión resistente 3
Prevalencia y Contexto Epidemiológico
La prevalencia real es difícil de determinar con precisión:
Estimación general: La hipertensión resistente afecta aproximadamente al 5% de la población hipertensa 5
Datos de estudios clínicos: En el estudio ALLHAT, aproximadamente 50% de los participantes habrían necesitado tres o más medicamentos para control de presión arterial, con 27% usando tres o más medicamentos al final del estudio 1
Poblaciones de alto riesgo: La proporción de pacientes no controlados es aún mayor en poblaciones con diabetes o enfermedad renal crónica, donde solo 25-37% alcanzan metas de presión arterial más estrictas 1