What are the potential complications and management strategies for a patient with a ventriculo-peritoneal (VP) shunt?

Complications des Drains Ventriculo-Péritonéaux

Les complications des drains ventriculo-péritonéaux se divisent en trois catégories principales : l'infection (la plus grave), le dysfonctionnement mécanique, et les complications liées à la pression, chacune nécessitant une reconnaissance précoce et une prise en charge spécifique pour prévenir la morbidité et la mortalité.

Infection du Shunt

L'infection représente la complication la plus sérieuse, survenant chez environ 11% des patients dans les 24 mois suivant la pose initiale, avec un pic de risque dans les 2 premiers mois postopératoires 1, 2, 3.

Présentation Clinique

• Les organismes responsables sont principalement des bactéries de la flore cutanée : Staphylococcus coagulase-négatif, S. epidermidis, et S. aureus 3
• Les symptômes incluent fièvre, altération de l'état mental, nausées, vomissements, et signes d'inflammation aux sites chirurgicaux 2

Prise en Charge de l'Infection

• Pour les infections bactériennes : retrait complet du matériel infecté avec pose d'un drain ventriculaire externe temporaire jusqu'à stérilisation du LCR, suivi de la pose d'un nouveau shunt 1, 2
• Pour les organismes de faible pathogénicité ou Coccidioides uniquement : une approche en un temps (retrait avec réimplantation simultanée) peut être envisagée 2
• L'antibiothérapie seule sans retrait du matériel est insuffisante et non recommandée 1
• Les antibiotiques intraventriculaires combinés aux antibiotiques systémiques manquent de preuves suffisantes et comportent un risque de neurotoxicité 1

Prévention de l'Infection

• Antibioprophylaxie systémique intraveineuse préopératoire (céphalosporine de première génération, nafcilline, clindamycine, ou vancomycine) avant l'incision cutanée, réduisant le risque d'infection de 10,7% à 5,9% 3
• Utilisation de cathéters imprégnés d'antibiotiques pour toutes les poses pédiatriques, avec une réduction significative du risque (OR 0,21) 3

Dysfonctionnement et Obstruction du Shunt

Signes d'Alerte

• Tout patient avec un shunt VP présentant une altération nouvelle ou changeante de l'état mental, nausées, vomissements, ou anomalie de la marche doit être évalué pour un dysfonctionnement du shunt 2
• Les symptômes peuvent suggérer une haute pression (céphalées, troubles visuels) ou une basse pression (céphalées positionnelles) 2

Évaluation Diagnostique

• Chez les patients hémodynamiquement stables : ponction lombaire pour évaluer l'infection et mesurer la pression d'ouverture afin d'évaluer indirectement la fonction du shunt 2
• Une ponction du shunt peut être envisagée pour obtenir un échantillon de LCR et évaluer la perméabilité, en considérant le risque d'introduction d'infection ou de dysfonctionnement 2
• Les radiographies de série du shunt peuvent identifier un coudage ou une discontinuité du cathéter 4

Causes Mécaniques

• Obstruction du cathéter ventriculaire ou péritonéal (jusqu'à 26% des cas) 5
• Coudage du cathéter distal péritonéal, particulièrement au niveau des fentes du cathéter 4
• Malposition du cathéter ventriculaire 5
• Migration inhabituelle du cathéter distal, incluant des cas rares de perforation intestinale (0,1-0,7%) avec extrusion par l'anus 6

Complications Liées au Surdrainage

Manifestations Cliniques

• Les céphalées de basse pression sont des complications fréquentes après révision du shunt VP 2, 5
• Développement de ventricules en fente, particulièrement chez les patients plus jeunes 2

Prévention et Gestion

• Incorporation d'un système de valve ajustable avec dispositifs anti-gravité ou anti-siphon pour réduire le risque de céphalées de basse pression 2
• Considération de valves programmables pouvant être ajustées de manière non invasive si des ajustements de pression postopératoires sont nécessaires 2

Complications Liées à la Pression Intracrânienne Élevée

Hydrocéphalie et Pression du LCR

• L'hydrocéphalie peut survenir suite à une hémorragie intraventriculaire, nécessitant parfois un drainage ventriculaire urgent 1
• Identifier la pression du LCR au départ : une ponction lombaire de base est fortement encouragée, mais en présence de signes neurologiques focaux ou d'altération de la conscience, elle doit être différée en attendant les résultats d'un scanner ou d'une IRM 1

Gestion de la Pression Élevée

• Si la pression du LCR est ≥25 cm de LCR avec symptômes d'hypertension intracrânienne pendant la thérapie d'induction : soulager par drainage du LCR (réduire la pression d'ouverture de 50% si extrêmement élevée ou à une pression normale de ≤20 cm de LCR) 1
• Si élévation persistante de la pression ≥25 cm de LCR avec symptômes : répéter la ponction lombaire quotidiennement jusqu'à stabilisation de la pression et des symptômes pendant >2 jours, et considérer des drains lombaires percutanés temporaires ou une ventriculostomie 1
• Les shunts VP permanents ne doivent être posés que si le patient reçoit ou a reçu une thérapie antifongique appropriée et si des mesures plus conservatrices pour contrôler la pression intracrânienne ont échoué 1

Traitements à Éviter

• Le mannitol n'a pas de bénéfice prouvé et n'est pas recommandé en routine 1
• L'acétazolamide et les corticostéroïdes (sauf dans le cadre du traitement du syndrome de reconstitution immunitaire) doivent être évités pour contrôler la pression intracrânienne élevée 1

Complications Rares

Quatrième Ventricule Isolé

• Complication rare pouvant résulter d'infections récurrentes du shunt ou de dérivation chronique des ventricules latéraux dans le contexte d'hydrocéphalie fongique 2
• Peut nécessiter une aqueductoplastie endoscopique, un stenting de l'aqueduc cérébral, ou la pose d'un cathéter dédié au quatrième ventricule 2

Complications Spécifiques aux Sites Alternatifs

• Les shunts ventriculo-pleuraux peuvent causer des hydrothorax massifs avec insuffisance respiratoire progressive, nécessitant un drainage et une conversion en shunt ventriculo-atrial 7
• Un shunt VP est considéré comme un "corps étranger intra-abdominal récent" et constitue une contre-indication relative à la dialyse péritonéale 2

Surveillance Postopératoire

Monitoring Essentiel

• Surveillance des signes d'hypertension intracrânienne (céphalées, nausées, vomissements, troubles visuels) ou de symptômes de basse pression (céphalées positionnelles s'améliorant en décubitus) 2, 5
• Évaluation des sites chirurgicaux pour signes d'infection ou de fuite de LCR 2, 5
• Documentation régulière de l'état neurologique, incluant la taille et la réactivité pupillaires 2, 5
• Confirmation clinique d'une fonction adéquate du shunt avant la sortie : amélioration clinique des symptômes initiaux, absence de signes de dysfonctionnement du shunt, et signes vitaux stables 5