Imagerie pour l'investigation d'un patient avec dérivation ventriculo-péritonéale (DVP)
Pour un patient avec une DVP présentant des complications potentielles, la tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans contraste demeure l'examen de première ligne en raison de sa rapidité à évaluer les changements de taille ventriculaire et à détecter les complications aiguës, bien que l'IRM rapide soit préférable lorsque les ressources le permettent pour réduire l'exposition aux radiations, particulièrement chez les enfants. 1
Approche d'imagerie initiale
TDM cérébrale sans contraste
- La TDM sans contraste est traditionnellement l'examen de première ligne car elle évalue rapidement les changements de taille ventriculaire et détecte les complications aiguës comme l'hémorragie ou l'effet de masse, avec l'avantage critique de la rapidité lors de l'évaluation d'une hypertension intracrânienne potentiellement mortelle 1
- La sensibilité de la TDM pour détecter un dysfonctionnement de DVP varie de 53% à 100%, avec une spécificité de 27% à 98% 2
- Les protocoles TDM à ultra-faible dose spécifiquement conçus pour l'évaluation des dérivations doivent être utilisés lorsque disponibles pour minimiser les radiations tout en maintenant la qualité diagnostique 1
- Une TDM limitée (4 coupes axiales) peut réduire la dose de radiation d'environ 87% comparativement à une TDM complète, avec une valeur prédictive positive de 100% pour l'augmentation de la taille ventriculaire 3
IRM comme alternative préférable
- L'American College of Radiology et l'American Academy of Pediatrics recommandent l'IRM rapide plutôt que la TDM lorsque les ressources le permettent, spécifiquement pour réduire l'exposition cumulative aux radiations chez les enfants qui subissent des neuroimageries fréquentes tout au long de leur vie 1
- L'IRM a une sensibilité de 57% et une spécificité de 93% pour détecter le dysfonctionnement de DVP 2
- Si l'IRM rapide est disponible et que le patient est stable, utilisez l'IRM rapide comme imagerie de première ligne, en s'assurant que la capacité de reprogrammer la dérivation existe 1
Série radiographique de dérivation
Indications et performance
- Une série radiographique positive a une probabilité post-test de 80%, ce qui équivaut à la TDM (23-84%) et à l'IRM (83%) 2
- La sensibilité de la série radiographique est faible (14%-53%), mais la spécificité est excellente (99%) avec un rapport de vraisemblance positif de 23,2 2
- Malgré la faible sensibilité, une série radiographique positive obvie le besoin d'études d'imagerie supplémentaires et justifie une référence immédiate pour intervention neurochirurgicale 2
Limitations importantes
- Les radiographies conventionnelles peuvent être difficiles à évaluer en raison de la faible qualité d'image et peuvent résulter en une exposition répétée aux radiations avec une fluctuation élevée de la dose 4
- Une série radiographique négative ou tout résultat (positif ou négatif) de TDM, IRM ou échographie nécessitera toujours une référence neurochirurgicale urgente 2
TDM corps entier à faible dose
- La TDM corps entier à faible dose permet une bonne visualisation du cathéter distal après placement de DVP, particulièrement dans des conditions anatomiques difficiles (patients avec multiples chirurgies intra-abdominales, IMC élevé, ou immobilité) 4
- La dose efficace estimée médiane est de 1,90 mSv pour la TDM à faible dose comparativement à 4,93 mSv pour les radiographies conventionnelles 4
- L'identification de la position abdominale du cathéter distal est significativement meilleure avec la TDM à faible dose (p < 0,001) 4
- Limitation critique: l'identification des réglages de valve est significativement moins bonne avec la TDM à faible dose (p < 0,001) 4
Échographie du diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD)
- L'échographie ONSD a une sensibilité de 64% et une spécificité de 22%-68% pour détecter le dysfonctionnement de DVP 2
- Un ONSD positif a un rapport de vraisemblance positif de 4-8,7 et une probabilité post-test de 23%-84% 2
Importance de la comparaison avec les examens antérieurs
- La comparaison avec l'imagerie antérieure est essentielle pour détecter les changements subtils de taille ventriculaire qui indiquent un dysfonctionnement 1
- Pour toute imagerie, la comparaison avec les études de base est plus précieuse que les mesures ventriculaires absolues 1
Considérations spéciales pour l'IRM
Compatibilité et sécurité
- La plupart des DVP modernes sont conditionnelles pour l'IRM et peuvent subir une IRM en toute sécurité à 1,5T et 3T, mais les valves programmables subissent fréquemment des changements de réglage non intentionnels nécessitant une vérification et une reprogrammation post-IRM 1
- Reprogrammer manuellement la valve après l'IRM au réglage préféré sans obtenir de radiographies du crâne pré et post-IRM réduit l'exposition aux radiations et diminue les coûts de santé 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas obtenir d'imagerie répétée inutile chez les patients stables lorsque le patient est cliniquement stable 1
- Reconnaître que le cathéter distal peut se plier au niveau des fentes du cathéter péritonéal, une complication inhabituelle qui doit être considérée lorsqu'une irrégularité d'imagerie est identifiée 5
- Les complications abdominales (pseudokystes de LCR, cathéter en position extraperitonéale, malposition sous-diaphragmatique) nécessitent une TDM abdominale ou une échographie pour l'évaluation complète 6