What is the best approach for managing rebound acid hypersecretion in patients after long-term Proton Pump Inhibitor (PPI) therapy?

Rebound Acid Hypersecretion Pasca Terapi PPI Jangka Panjang

Pasien yang menghentikan terapi PPI jangka panjang harus diberitahu bahwa mereka mungkin mengalami gejala gastrointestinal atas yang bersifat sementara akibat rebound acid hypersecretion (RAHS), dan baik tapering dosis maupun penghentian mendadak dapat dipertimbangkan karena keduanya memiliki efektivitas yang setara. 1

Mekanisme Fisiologis RAHS

Rebound acid hypersecretion adalah fenomena fisiologis yang terjadi setelah penghentian terapi PPI berkepanjangan melalui mekanisme berikut: 1

• PPI menghambat produksi asam lambung, menyebabkan peningkatan pH intragastrik yang memicu kenaikan kadar gastrin serum 1
• Hipergastrinemia mempromosikan proliferasi sel parietal dan sel enterochromaffin-like, meningkatkan kapasitas lambung untuk memproduksi asam 1
• Setelah PPI dihentikan, massa sel parietal yang meningkat ini melepaskan potensi produksi asam yang tinggi, menyebabkan penurunan pH lambung yang signifikan 1

Bukti Klinis dari Studi

Studi pada relawan sehat menunjukkan bahwa RAHS memiliki relevansi klinis yang signifikan:

• Dalam RCT double-blind dengan 120 relawan sehat, terapi esomeprazole 40 mg selama 8 minggu diikuti penghentian menyebabkan 44% pasien mengalami gejala terkait asam yang relevan secara klinis pada minggu 9-12, dibandingkan hanya 15% pada kelompok plasebo (P<0.001) 2
• Gejala yang paling sering dilaporkan adalah dispepsia (22%), heartburn (22%), dan regurgitasi asam (21%) pada minggu 10-12 setelah penghentian 2
• Skor GSRS untuk gejala terkait asam secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PPI di minggu 10,11, dan 12 setelah penghentian (P<0.05) 2

Durasi RAHS bervariasi berdasarkan durasi terapi dan status H. pylori:

• RAHS telah terbukti terjadi pada basal dan maximal acid output dalam 14 hari setelah penghentian terapi 3
• Fenomena ini ditemukan pada subjek H. pylori-negatif tetapi tidak pada subjek positif, kemungkinan karena pengaruh gastritis oksintik yang terjadi selama terapi PPI 3
• RAHS adalah fenomena yang berkepanjangan, berlangsung setidaknya 2 bulan setelah kursus pengobatan 2 bulan, mencerminkan efek trofik pada mukosa oksintik 3

Strategi Manajemen Praktis

Untuk terapi on-demand atau jangka pendek (≤6 bulan):

• Studi dengan lansoprazole 15 mg on-demand selama 6 bulan menunjukkan peningkatan signifikan gastrin dan CgA selama pengobatan, tetapi keduanya kembali ke level pre-treatment dalam 14 hari setelah penghentian 4
• Hanya 32% pasien mengalami peningkatan gejala setelah penghentian, menunjukkan RAHS kemungkinan bukan masalah yang sering pada terapi on-demand 4
• Tidak ada peningkatan gejala secara keseluruhan ditemukan pada kelompok ini 4

Untuk pasien dengan gastritis atrofi berat atau pasca eradikasi H. pylori:

• Pada pasien dengan gastritis atrofi korpus berat yang telah menjalani eradikasi H. pylori, hanya 5.9% mengalami GERD simptomatik dan 4.5% mengalami RE setelah penghentian rabeprazole 8 minggu 5
• Pada populasi ini, kebutuhan klinis untuk inhibitor asam untuk mencegah GERD/RE akibat rebound PPI dan terapi eradikasi H. pylori sebelumnya sangat minimal 5

Rekomendasi Algoritma Penghentian

Langkah 1: Identifikasi kandidat yang tepat untuk de-prescribing 1

• Pastikan tidak ada indikasi definitif untuk PPI kronis (GERD komplikata, Barrett's esophagus, eosinophilic esophagitis, risiko perdarahan GI tinggi)
• Evaluasi risiko perdarahan GI atas menggunakan strategi berbasis bukti sebelum de-prescribing
• Jangan hentikan PPI pada pasien dengan riwayat esofagitis erosif berat, ulkus esofagus, atau striktur peptik

Langkah 2: Pilih metode penghentian 1

• Baik tapering dosis maupun penghentian mendadak dapat dipertimbangkan - tidak ada bukti superioritas salah satu metode
• Untuk pasien dengan dosis dua kali sehari, pertimbangkan step-down ke sekali sehari terlebih dahulu 1

Langkah 3: Edukasi dan antisipasi gejala 1

• Informasikan pasien bahwa gejala GI atas transien mungkin terjadi akibat RAHS
• Jelaskan bahwa gejala ini biasanya bersifat sementara dan akan mereda dalam beberapa minggu
• Berikan strategi manajemen gejala: antasida alginate (Gaviscon) untuk gejala breakthrough, terutama setelah makan dan sebelum tidur 6

Langkah 4: Monitoring dan follow-up

• Evaluasi gejala pada minggu 2-4 setelah penghentian, karena ini adalah periode puncak RAHS 4, 2
• Jika gejala persisten atau berat, pertimbangkan kembali indikasi untuk terapi PPI jangka panjang
• Jangan restart PPI secara otomatis tanpa evaluasi objektif (endoskopi atau pH monitoring) jika gejala menetap 1, 6

Peringatan Penting

Hindari kesalahan umum berikut:

• Jangan menghentikan PPI pada pasien dengan indikasi kuat (Barrett's esophagus, esofagitis erosif LA grade C/D, risiko perdarahan GI tinggi) 1
• Jangan mengasumsikan semua gejala pasca-penghentian adalah RAHS - hingga 60% pasien refrakter PPI mungkin memiliki gangguan fungsional yang memerlukan neuromodulasi atau terapi perilaku 6, 7
• Jangan menambahkan H2RA ke PPI atau menggunakan H2RA untuk mencegah RAHS - kombinasi ini tidak memberikan manfaat tambahan dan H2RA mengalami takifilaksis dalam beberapa hari 6, 3
• Keputusan untuk menghentikan PPI harus didasarkan semata-mata pada kurangnya indikasi untuk penggunaan PPI, bukan karena kekhawatiran tentang efek samping terkait PPI 1