What Proton Pump Inhibitor (PPI) was used in the study and had the most significant effect on withdrawal dyspepsia?

PPI yang Digunakan dalam Studi dan Efek pada Withdrawal Dispepsia

Omeprazole adalah PPI yang paling banyak dipelajari dalam konteks withdrawal dispepsia, dengan dosis 20 mg dua kali sehari menunjukkan efek rebound acid hypersecretion (RAHS) yang signifikan setelah penghentian. 1, 2

PPI Spesifik yang Terkait dengan Withdrawal Dispepsia

Omeprazole sebagai Agen Utama

• Omeprazole adalah satu-satunya PPI yang telah dievaluasi secara sistematis untuk withdrawal dyspepsia dalam studi klinis yang meneliti rebound acid hypersecretion 1
• Studi oleh Reimer et al. menunjukkan bahwa setelah 8 minggu terapi omeprazole, penghentian PPI menyebabkan insidensi gejala gastrointestinal atas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang melanjutkan PPI 1
• Dosis yang digunakan dalam studi adalah omeprazole 20 mg dua kali sehari, yang menghasilkan tingkat respons 50.8% tetapi juga risiko withdrawal symptoms yang signifikan 1

Esomeprazole dalam Konteks Withdrawal

• Esomeprazole (S-isomer dari omeprazole) juga dikaitkan dengan withdrawal symptoms, meskipun data spesifik lebih terbatas 3
• Dalam studi chronic cough, high-dose esomeprazole tidak menunjukkan manfaat dan guideline merekomendasikan untuk tidak menggunakannya pada pasien dengan workup negatif untuk acid reflux 1
• Esomeprazole digunakan sebagai terapi maintenance pada anak-anak dengan dosis 1 mg/kg/hari (maksimum 40 mg/hari) setelah respons awal terhadap omeprazole 1

Mekanisme Withdrawal Dispepsia

Rebound Acid Hypersecretion (RAHS)

• RAHS terjadi karena hiperplasia kompensasi sel parietal dan sel enterochromaffin-like yang berkembang selama terapi PPI kronis 1, 2
• Hipergastrinemia yang diinduksi PPI mempromosikan proliferasi sel parietal, meningkatkan kapasitas lambung untuk memproduksi asam 1
• Setelah PPI dihentikan, potensi produksi asam dari massa sel parietal yang meningkat dilepaskan, menyebabkan penurunan pH lambung yang mendalam 1

Timeline Regresi

• Sel enterochromaffin-like dan massa sel parietal masih dapat hadir 8 minggu setelah penghentian PPI 1
• Regresi lengkap biasanya terjadi dalam 6 bulan setelah penghentian 1, 2
• Gejala transien dari RAHS biasanya terjadi dalam beberapa hari pertama dan dapat bertahan 3-7 hari, dengan resolusi lengkap memerlukan 2-6 bulan 2, 4

Perbandingan Antar PPI

Variasi Farmakokinetik

• Meskipun parameter farmakokinetik kunci (waktu untuk konsentrasi plasma maksimum dan waktu paruh eliminasi) tidak berbeda signifikan antar PPI, perbedaan dalam metabolisme hepatik dapat menghasilkan variabilitas inter-pasien 5
• Polimorfisme genetik CYP2C19 secara substansial meningkatkan kadar plasma omeprazole, lansoprazole, dan pantoprazole, tetapi tidak rabeprazole 5

Efektivitas Klinis

• Dalam studi dyspepsia fungsional, PPI lebih efektif daripada plasebo (RR 0.88,95% CI 0.82-0.94; NNTB 11) 6
• PPI mungkin sedikit lebih efektif daripada prokinetik (RR 0.89,95% CI 0.81-0.99; NNTB 16) 6
• Tidak ada perbedaan signifikan antara PPI dan H2RA dalam mengatasi gejala dispepsia keseluruhan 6

Manajemen Withdrawal Symptoms

Strategi Penghentian

• Baik tapering bertahap maupun penghentian mendadak adalah strategi yang dapat diterima, karena uji klinis menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat keberhasilan (31% vs 22% pada 6 bulan) 2
• Satu studi membandingkan penghentian mendadak versus taper 3 minggu (harian → setiap hari lain selama 3 minggu → berhenti) dan tidak menemukan perbedaan signifikan 2

Terapi Alternatif untuk Gejala Breakthrough

• Pasien harus menggunakan H2-receptor antagonist on-demand dan/atau antasida over-the-counter untuk kontrol gejala setelah penghentian PPI 1, 2, 4
• H2RA seperti famotidine adalah alternatif yang disukai karena memberikan supresi asam tanpa secara signifikan mempengaruhi beban bakteri H. pylori 4
• PPI on-demand (mengambil PPI hanya ketika gejala terjadi) memberikan kontrol gejala yang efektif dan merupakan strategi de-prescribing parsial 1, 2

Peringatan Penting

Kapan TIDAK Menghentikan PPI

• Jangan hentikan PPI pada pasien dengan indikasi definitif: Barrett's esophagus, esofagitis erosif berat, atau pasien berisiko tinggi yang memerlukan gastroproteksi 2, 7, 4
• Pasien berisiko tinggi termasuk: usia >60-65 tahun, riwayat perdarahan GI atas, penggunaan antikoagulan bersamaan, multiple antitrombotics, atau kortikosteroid 7
• Pasien dengan hypersecretory states seperti Zollinger-Ellison syndrome tidak boleh di-deprescribe 4

Evaluasi Gejala Persisten

• Gejala persisten berat yang berlangsung lebih dari 2 bulan setelah penghentian menunjukkan indikasi berkelanjutan untuk terapi PPI atau penyebab non-acid-mediated yang memerlukan evaluasi lebih lanjut 1, 2, 4
• Pasien harus diberitahu bahwa mengalami gejala GI atas setelah menghentikan PPI tidak berarti mereka harus segera kembali ke terapi PPI kontinyu—gejala ini sering mewakili RAHS sementara daripada kekambuhan penyakit 2

Kesimpulan Praktis

Omeprazole 20 mg dua kali sehari adalah PPI yang paling banyak dipelajari dan paling terkait dengan withdrawal dispepsia melalui mekanisme RAHS 1. Manajemen optimal memerlukan konseling pasien tentang gejala transien yang diharapkan dan penggunaan H2RA atau antasida on-demand daripada segera melanjutkan terapi PPI kontinyu 1, 2, 4.