What is the appropriate diagnostic approach for a patient suspected of having typhoid fever, including initial assessment, physical examination, and diagnostic tests?

Pendekatan Diagnostik Demam Tifoid

Untuk mendiagnosis demam tifoid, prioritas utama adalah kultur darah (sensitivitas 40-80%) yang harus diambil SEBELUM antibiotik dimulai, dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik sistematis mencari hepatosplenomegali, nyeri abdomen, dan tanda-tanda komplikasi neurologis. 1, 2

Kesadaran

• Nilai tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale 3
• Perhatikan adanya altered mental status, confusion, atau delirium - terjadi pada kasus berat dan merupakan indikasi untuk steroid 1, 4
• Obtundation atau penurunan kesadaran dapat menandakan komplikasi ensefalopati tifoid atau syok septik 4, 5
• Kejang dapat terjadi pada komplikasi neurologis 5

Tanda Vital

• Suhu: Demam tinggi persisten (>38°C) adalah karakteristik utama 3, 4
• Tekanan darah: Monitor untuk hipotensi yang menandakan syok septik (contoh: 100/60 mmHg atau lebih rendah) 3, 6
• Nadi: Takikardia (>100-120 bpm) sering ditemukan pada sepsis 3
• Frekuensi napas: Evaluasi untuk distress pernapasan atau ARDS pada kasus berat 4

Pemeriksaan Fisik Kepala, Leher, Thorax, Abdomen, Ekstremitas

Kepala dan Leher

• Periksa mukosa oral untuk lesi atau infeksi fungal (komplikasi jarang) 5
• Evaluasi limfadenopati sebagai bagian dari diagnosis banding 3

Thorax

• Auskultasi paru untuk tanda pneumonia atau ARDS 4
• Pemeriksaan jantung untuk takikardia 3

Abdomen

• Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas dengan palpasi dalam - temuan khas 3
• Hepatosplenomegali - temuan penting yang mendukung diagnosis tifoid 3
• Evaluasi nyeri tekan abdomen difus dan tanda peritonitis 4, 6
• Tidak ada rebound tenderness pada kasus tanpa komplikasi 3
• Perhatikan distensi abdomen yang dapat menandakan perforasi usus 2

Ekstremitas

• Periksa rose spots (ruam makulopapular) - jarang terlihat tapi spesifik 3
• Evaluasi eritema difus atau scabs pada kulit 3

Pemeriksaan Fisik Tambahan/Khusus untuk Diagnosis Demam Tifoid

CATATAN PENTING: Pertanyaan ini menanyakan kolesistitis, tetapi diagnosis yang dimaksud adalah demam tifoid. Tidak ada pemeriksaan khusus seperti Murphy sign untuk tifoid.

Pemeriksaan Spesifik Tifoid:

• Palpasi hati dan limpa secara sistematis untuk hepatosplenomegali 3
• Evaluasi neurologis lengkap termasuk tanda meningismus, cranial nerve palsies, atau focal weakness pada kasus dengan komplikasi SSP 1
• Pemeriksaan kulit menyeluruh untuk rose spots atau ruam 3

Diagnosis Banding

• Malaria - HARUS disingkirkan pada semua pelancong dari daerah tropis dengan demam 3, 1
• Dengue - limfopenia dan trombositopenia serupa dengan tifoid 3
• Infeksi HIV akut - dapat menyebabkan limfopenia 3
• Sepsis bakterial lain dengan atau tanpa DIC 3
• Meningitis/ensefalitis (viral atau bakterial) 3
• Kolesistitis akut - nyeri abdomen dan demam 3
• Toxic shock syndrome - ruam dengan kegagalan multi-organ 3
• TTP - gagal ginjal akut dengan demam, altered mental status, dan trombositopenia 3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan WAJIB (Prioritas Tertinggi):

1. Kultur Darah (2 set) - AMBIL SEBELUM ANTIBIOTIK 3, 1, 2

   • Sensitivitas 40-80%, tertinggi pada minggu pertama 1, 2
   • Gold standard untuk diagnosis 2

2. Film Malaria dan Rapid Diagnostic Test (RDT) - WAJIB pada semua pasien dari daerah tropis 3, 1

   • Lakukan 3 kali dalam 72 jam untuk menyingkirkan malaria dengan pasti 3

3. Darah Lengkap (FBC) 3, 1

   • Limfopenia - temuan khas tifoid 3, 1
   • Trombositopenia (<150 x 10⁹/L) - sering ditemukan 3, 5
   • Leukopenia atau neutropenia - dapat terjadi 5, 6

4. Urea & Elektrolit (U&E) dan Liver Function Tests (LFTs) 3, 1

   • Transaminitis (peningkatan AST/ALT) - sering ditemukan 3, 5
   • Hiponatremia - dapat terjadi 5
   • Peningkatan kreatinin - menandakan komplikasi ginjal 3
   • Hiperbilirubinemia - dapat terjadi 3

Pemeriksaan Tambahan Berdasarkan Klinis:

1. Urinalysis 3

   • Proteinuria dan hematuria (untuk menyingkirkan leptospirosis) 3

2. Chest X-ray - jika ada gejala respirasi 3, 4

3. Ultrasound Abdomen 3

   • Evaluasi hepatosplenomegali 3
   • Singkirkan kolesistitis 3

4. Serum untuk serologi (simpan untuk pemeriksaan lanjutan jika diperlukan) 3

Jika Ada Komplikasi Neurologis:

1. CT Scan Kepala - untuk menyingkirkan edema serebral atau komplikasi SSP 3, 5

2. Lumbar Puncture - jika dicurigai meningitis/ensefalitis 3

   • Dapat menunjukkan pleositosis limfositik pada 50% kasus tifoid dengan komplikasi SSP 1

3. EEG - jika ada kejang atau ensefalopati 3, 5

Pemeriksaan yang TIDAK Direkomendasikan:

• Widal Test - JANGAN GUNAKAN untuk diagnosis karena spesifisitas rendah (68.44%) dan positive predictive value sangat buruk (5.7%) 2

Pemeriksaan Lanjutan (Jika Tersedia):

• Kultur sumsum tulang - sensitivitas lebih tinggi (35-65%) dibanding kultur darah, tetapi invasif 1
• PCR untuk Salmonella Typhi - jika tersedia 3

Peringatan Penting

• Mayoritas infeksi tropis menjadi simptomatik dalam 21 hari setelah paparan 1
• Pengobatan dini menghasilkan outcome lebih baik dibanding pengobatan tertunda 1
• Komplikasi terjadi pada 10-15% pasien termasuk perdarahan GI, perforasi usus, dan ensefalopati tifoid 2
• Perforasi usus biasanya terjadi pada pasien dengan durasi penyakit >2 minggu 2