Douleur épigastrique avec vomissement : Approche diagnostique et prise en charge
La présence de vomissements persistants avec douleur épigastrique nécessite une évaluation urgente pour exclure une pathologie organique grave, car les vomissements persistants suggèrent un trouble autre que la dyspepsie fonctionnelle et peuvent indiquer un infarctus du myocarde, un ulcère perforé, une pancréatite aiguë ou une obstruction. 1, 2, 3
Causes potentiellement mortelles à exclure immédiatement
Causes cardiaques
- L'infarctus du myocarde doit être exclu en premier chez tout patient présentant une douleur épigastrique, particulièrement chez les femmes, les diabétiques et les personnes âgées, avec un taux de mortalité de 10-20% si manqué 3, 4
- Obtenir un ECG dans les 10 minutes suivant la présentation et mesurer les troponines cardiaques à 0 et 6 heures (ne pas se fier à une seule mesure) 3, 4
- Ne jamais écarter les causes cardiaques chez les patients présentant une douleur épigastrique "atypique", quel que soit l'âge 3, 4
Ulcère perforé
- Se présente avec une douleur épigastrique soudaine et sévère devenant généralisée, accompagnée de fièvre, rigidité abdominale et absence de bruits intestinaux, avec une mortalité atteignant 30% si le traitement est retardé 2, 3, 4
- Le scanner abdominal avec contraste IV montre du gaz extraluminal dans 97% des cas, du liquide ou infiltration graisseuse dans 89%, ascite dans 89%, et défect pariétal focal dans 84% 2, 3, 4
Pancréatite aiguë
- Se présente typiquement avec une douleur épigastrique irradiant vers le dos, diagnostiquée par amylase sérique ≥4x la normale ou lipase ≥2x la normale avec sensibilité et spécificité de 80-90% 2, 3, 4
- La mortalité globale est <10% mais atteint 30-40% dans la pancréatite nécrosante 2, 4
Autres urgences
- Dissection aortique aiguë et anévrisme de l'aorte abdominale fissuré doivent être exclus, surtout chez les patients >50 ans avec facteurs de risque vasculaires 2, 4
Évaluation initiale obligatoire
Signes vitaux et examen physique
- Vérifier les signes vitaux pour hypotension, tachycardie ≥110 bpm, ou fièvre ≥38°C, qui prédisent une fuite anastomotique, perforation ou sepsis avec haute spécificité 2, 4
- Rechercher des signes péritonéaux, murmures cardiaques, pouls irrégulier, distension veineuse jugulaire, frottement péricardique 4
Bilan biologique immédiat
- Hémogramme complet, protéine C-réactive, lactate sérique, tests de fonction hépatique et rénale 2, 3
- Amylase ou lipase sérique pour exclure la pancréatite aiguë 2, 3, 4
- Électrolytes sériques et glycémie 2, 4
- Troponines cardiaques à 0 et 6 heures 3, 4
Imagerie diagnostique
- Le scanner abdominal et pelvien avec contraste IV est l'examen de référence lorsque le diagnostic n'est pas clair, identifiant pancréatite, perforation et urgences vasculaires 3, 4
- L'endoscopie digestive haute est définitive pour l'ulcère gastroduodénal, la gastrite et l'œsophagite lorsque le patient est stable 3
Prise en charge initiale
Traitement médicamenteux
- Débuter immédiatement un inhibiteur de la pompe à protons à haute dose (oméprazole 20-40 mg une fois par jour avant les repas) pour une pathologie liée à l'acide suspectée, avec des taux de guérison de 80-90% pour les ulcères duodénaux et 70-80% pour les ulcères gastriques 2, 3, 4
- Pour le soulagement symptomatique des nausées : ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures, prométhazine 12,5-25 mg par voie orale/rectale toutes les 4-6 heures, ou prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures, avec ECG de base avant l'administration d'ondansétron en raison du risque de prolongation du QTc 2, 3
- Le métoclopramide est indiqué pour la gastroparésie diabétique et peut faciliter la vidange gastrique 5, 6
Mesures de support
- Maintenir le patient à jeun jusqu'à exclusion d'une urgence chirurgicale 4
- Assurer un accès IV et réanimation liquidienne si instabilité hémodynamique 4
- Éviter les AINS car ils peuvent aggraver l'ulcère gastroduodénal et le risque hémorragique 4
Signaux d'alarme nécessitant une endoscopie urgente
Selon les critères de la British Society of Gastroenterology, une endoscopie urgente est indiquée pour 1, 2:
- Dysphagie à tout âge
- Patients ≥55 ans avec perte de poids et douleur épigastrique
- Vomissements persistants (suggèrent un trouble autre que la dyspepsie fonctionnelle) 1
- Anémie objectivée 2
- Hématemèse 1
Pièges courants à éviter
- Ne jamais retarder l'imagerie chez les patients présentant des signes péritonéaux, car la mortalité de l'ulcère perforé augmente significativement avec un diagnostic retardé 3, 4
- Les vomissements persistants excluent la dyspepsie fonctionnelle selon les critères de Rome IV et imposent la recherche d'une maladie structurelle 1, 2
- Ne pas manquer les causes cardiaques chez les patients présentant une douleur épigastrique "atypique" 3, 4
- Retarder l'endoscopie chez les patients à haut risque avec symptômes persistants au-delà de 8 semaines avec sensibilité à la palpation 2
Modifications du mode de vie essentielles
- Conseiller l'arrêt immédiat du tabac et la réduction ou l'arrêt de la consommation d'alcool, car le tabagisme et l'alcool ont un effet synergique dose-dépendant sur le risque d'ulcère gastrique 4
- Éviter les repas tardifs et maintenir une position verticale pendant 2-3 heures après avoir mangé pour réduire l'exposition acide nocturne 4