What is the appropriate initial management for a hydrated woman with a week-long history of vomiting, decreased oral intake, significant epigastric and back pain, muscular defense but no rebound tenderness, and who is still having bowel movements?

Initiële Behandeling van Aanhoudend Braken met Epigastrische Pijn

Deze patiënte met een week braken, epigastrische pijn met uitstraling naar de rug, en musculaire defense vereist onmiddellijke laboratoriumonderzoek, beeldvorming om obstructie of pancreatitis uit te sluiten, en vervolgens symptomatische behandeling met antiemetica en vochttherapie indien geïndiceerd.

Acute Diagnostische Evaluatie

Verplicht Laboratoriumonderzoek

• Vraag volledig bloedbeeld, serumelektrolyten, glucose, leverfunctietests, lipase en urineonderzoek aan om metabole oorzaken uit te sluiten en dehydratie te beoordelen 1
• Meet calcium, schildklierfunctie en ochtendcortisol om hypercalciëmie, hypothyreoïdie en Addison uit te sluiten, aangezien deze met braken kunnen presenteren 1, 2
• Overweeg urine drugsscreening voor cannabisgebruik, aangezien Cannabis Hyperemesis Syndroom (CHS) frequent voorkomt bij deze leeftijdsgroep 1, 3

Essentiële Beeldvorming

• Voer eenmalig een oesofagogastroduodenoscopie (OGD) of bovenste maag-darmonderzoek uit om obstructieve laesies uit te sluiten, gezien de musculaire defense en pijn 1
• CT-abdomen is geïndiceerd bij verdenking op pancreatitis (epigastrische pijn met ruguitstraling) of vasculaire pathologie zoals arteria coeliaca dissectie 4
• Vermijd herhaalde endoscopie of beeldvorming tenzij nieuwe symptomen ontstaan 1

Kritieke valkuil: De combinatie van epigastrische pijn met ruguitstraling en musculaire defense vereist uitsluiting van pancreatitis (lipase), perforatie, of vasculaire pathologie voordat dit als functionele dyspepsie wordt beschouwd 4.

Vochttherapie en Elektrolytenbalans

Beoordeling Hydratatiestatus

• Hoewel de patiënte "nog gehydrateerd" lijkt, kan een week braken met verminderde inname leiden tot elektrolytstoornissen zonder duidelijke klinische dehydratie 5
• Langdurig braken veroorzaakt hypokaliëmie, hypochloremie en metabole alkalose die symptomen kunnen perpetueren 1, 3

Vochtbehandeling

• Start met orale rehydratieoplossing (ORS) als eerste keus bij milde tot matige dehydratie, zelfs bij aanwezend braken 5, 1
• Isotone intraveneuze vloeistoffen (Ringer's lactaat of fysiologisch zout) zijn geïndiceerd bij ernstige dehydratie, shock, veranderd bewustzijn, falen van ORS-therapie, of ileus 5, 1
• Bij ketonemie kan een initiële kuur intraveneuze hydratatie nodig zijn om orale rehydratie te tolereren 5, 1

Farmacologische Symptoomcontrole

Eerste Lijn Antiemetica

• Start dopamine-receptorantagonisten getitreerd tot maximaal voordeel: metoclopramide 10 mg driemaal daags voor maaltijden als voorkeursagens 1, 3
• Alternatieven zijn prochlorperazine of haloperidol 1 mg IV/PO elke 4 uur indien nodig 1
• Metoclopramide heeft het extra voordeel dat het de maaglediging bevordert bij gastroparese 6

Tweede Lijn bij Persisterende Symptomen

• Voeg na 4 weken dopamine-antagonist een 5-HT3-antagonist toe zoals ondansetron 8 mg oraal 2-3 maal daags 1, 3
• Monitor QTc-verlenging bij ondansetron, vooral in combinatie met andere QTc-verlengende middelen 1
• Let op: Ondansetron kan stoelvolume/diarree verhogen 1

Combinatietherapie voor Refractaire Gevallen

• Combineer ondansetron 8-16 mg IV met dexamethason 10-20 mg IV, aangezien deze combinatie superieur is aan monotherapie 1
• Gebruik middelen uit verschillende geneesmiddelklassen gelijktijdig in plaats van sequentiële monotherapie 1
• Dien antiemetica volgens schema toe in plaats van zo nodig, aangezien preventie veel gemakkelijker is dan gevestigd braken behandelen 1

Kritieke valkuil: Gebruik NOOIT antiemetica bij verdenking op mechanische darmobstructie, aangezien dit progressieve ileus en maagdistensie kan maskeren 1, 3. De musculaire defense bij deze patiënte vereist eerst uitsluiting van chirurgische pathologie.

Aanvullende Therapeutische Overwegingen

Bij Verdenking Gastroparese of Gastritis

• Overweeg protonpompremmer of H2-receptorantagonist, aangezien patiënten brandend maagzuur kunnen verwarren met misselijkheid 1
• Continueer metoclopramide aangezien het de maaglediging bevordert 1, 6

Bij Metabole Afwijkingen

• Corrigeer hypercalciëmie en behandel dehydratie 1
• Adresseer elektrolytstoornissen, met name hypokaliëmie en hypomagnesiëmie 1, 3

Refractaire Gevallen

• Dronabinol 2,5-7,5 mg PO elke 4 uur zo nodig is FDA-goedgekeurd voor refractaire misselijkheid 1
• Behandel extrapiramidale symptomen met difenhydramine 50 mg IV indien deze zich ontwikkelen, vooral bij jonge patiënten 1

Voeding en Ondersteunende Zorg

• Zorg voor adequate vochtinname van minimaal 1,5 L/dag 1
• Adviseer kleine, frequente maaltijden 1
• Overweeg thiaminesuppletie om Wernicke-encefalopathie te voorkomen bij aanhoudend braken 1
• Hervat een leeftijdsgeschikte normale voeding zodra rehydratie is voltooid 5, 1

Specifieke Overwegingen voor Deze Casus

De combinatie van een week braken, epigastrische pijn met ruguitstraling, en musculaire defense bij een patiënte met voorgeschiedenis van postprandiale distress syndroom (PDS) vereist een zorgvuldige benadering. Hoewel functionele dyspepsie (FD) de meest voorkomende oorzaak is van dyspeptische klachten (ongeveer 80% van gevallen) 5, moet eerst ernstige pathologie worden uitgesloten 5, 1. De musculaire defense en ruguitstraling zijn atypisch voor ongecompliceerde FD en rechtvaardigen uitgebreide diagnostiek voordat symptomatische behandeling wordt gestart 4.