Evaluación Urgente de Dolor Dorsal e Hipotensión
Un paciente adulto con dolor dorsal e hipotensión requiere evaluación inmediata para disección aórtica, que es una emergencia potencialmente mortal que se presenta con esta combinación de síntomas. 1
Prioridad Diagnóstica Inmediata: Disección Aórtica
La disección aórtica debe considerarse no solo en pacientes con dolor torácico, sino también en aquellos con dolor abdominal o dorsal, síncope, hipotensión inexplicable y trastornos neurológicos focales. 1 Esta presentación puede ser inespecífica y la disección aórtica se sospecha en la presentación inicial en solo el 20% de los casos con diagnóstico final confirmado. 1
Herramienta de Evaluación: ADD Score
Utilice el ADD (Aortic Dissection Detection) score inmediatamente en el contexto prehospitalario o de urgencias. 1 Los pacientes con un puntaje ADD ≥1 deben considerarse de alto riesgo en el contexto de urgencias. 1 Un puntaje >0 identifica pacientes de alto riesgo con una sensibilidad del 91%. 1
Estudios Diagnósticos Inmediatos
- ECG: Realice de inmediato, aunque generalmente es normal en disección aórtica 1
- Ecocardiografía enfocada (FoCUS): Puede ser útil para apoyar el diagnóstico de disección aórtica, especialmente cuando hay signos de isquemia miocárdica en el ECG 1
Manejo Inicial Durante la Evaluación
Control de Presión Arterial y Frecuencia Cardíaca
Los objetivos terapéuticos son frecuencia cardíaca <60 latidos/min y presión arterial sistólica 100-120 mmHg en ausencia de complicaciones neurológicas. 1
Secuencia de tratamiento farmacológico:
- Betabloqueadores intravenosos (primera elección) - deben iniciarse ANTES que otros antihipertensivos para evitar taquicardia refleja 1
- Nitratos, nitroprusiato de sodio o bloqueadores de canales de calcio como opciones adicionales 1
Control del Dolor
El alivio del dolor es limitado pero esencial durante el traslado. 1
Diagnósticos Diferenciales Críticos con Hipotensión
Si la Hipotensión es Severa con Signos de Shock
En pacientes con hipotensión progresiva que no responde a la administración de líquidos, considere:
Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico 1
Taponamiento cardíaco por ruptura de pared libre (complicación mecánica del infarto) 1
- La ecocardiografía debe usarse para evaluar complicaciones mecánicas 1
Embolia pulmonar masiva 1
Monitoreo Hemodinámico Invasivo
La monitorización con catéter de arteria pulmonar debe realizarse para:
- Hipotensión progresiva que no responde a la administración de líquidos o cuando la administración de líquidos puede estar contraindicada 1
- Sospecha de complicaciones mecánicas del infarto (ruptura del tabique ventricular, ruptura de músculo papilar, o ruptura de pared libre con taponamiento pericárdico) si no se ha realizado ecocardiograma 1
Traslado Urgente
Los pacientes con alta probabilidad de disección aórtica (puntaje ADD >1) deben trasladarse idealmente a un centro con:
- Imágenes aórticas disponibles 24/7 (tomografía computarizada, resonancia magnética, ecocardiografía transtorácica y transesofágica) 1
- Cirugía cardíaca disponible 1
En algunas regiones, las imágenes aórticas y la cirugía cardíaca pueden activarse durante el traslado, con el paciente admitido directamente a radiología antes de proceder al quirófano. 1
Si Shock Cardiogénico es el Diagnóstico
Los pacientes con shock cardiogénico deben trasladarse idealmente a centros con cardiología intervencionista in situ, cuidados intensivos cardíacos y posibilidad de soporte circulatorio y cirugía cardíaca. 1
Errores Críticos a Evitar
- No administrar antitrombóticos (aspirina, clopidogrel, anticoagulantes) si hay sospecha de disección aórtica - esto puede ser catastrófico 1
- No administrar antihipertensivos sin betabloqueadores primero - puede causar taquicardia refleja que empeora la disección 1
- No asumir que el dolor dorsal es musculoesquelético en presencia de hipotensión - las tasas de mortalidad son extremadamente altas incluso después de tratamiento quirúrgico o endovascular adecuado cuando hay complicaciones 1
Banderas Rojas Adicionales
Si el dolor dorsal se acompaña de hipotensión, evalúe activamente: