What is the best treatment approach for a patient with Diabetes Mellitus (DM) who also has Tuberculosis (TB)?

Pengobatan Diabetes Melitus pada Pasien Tuberkulosis

Pasien dengan TB dan DM harus menerima regimen TB standar yang sama dengan pasien tanpa DM, yaitu 2HRZE/4HR (2 bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol diikuti 4 bulan isoniazid dan rifampisin), dengan penekanan kuat pada kontrol glikemik optimal dan penyesuaian dosis obat hipoglikemik oral karena interaksi dengan rifampisin. 1

Regimen Pengobatan TB

Fase Intensif dan Lanjutan

• Gunakan regimen standar 6 bulan: 2 bulan fase intensif dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol, diikuti 4 bulan fase lanjutan dengan isoniazid dan rifampisin 1
• Dosis rifampisin untuk dewasa: 10 mg/kg sekali sehari, maksimal 600 mg/hari 2
• Pemberian obat harian lebih disukai dibandingkan intermiten untuk memastikan efikasi optimal 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien DM

• Regimen TB standar tetap adekuat untuk pasien diabetes - tidak perlu modifikasi regimen 1
• Namun, pasien DM memiliki risiko lebih tinggi untuk kegagalan pengobatan, resistensi obat, dan kekambuhan TB 3, 4
• Pertimbangkan perpanjangan durasi pengobatan jika respons klinis lambat atau kultur tetap positif setelah 3 bulan 3

Manajemen Diabetes Selama Pengobatan TB

Kontrol Glikemik Optimal

• Kontrol glikemik optimal adalah kunci untuk meningkatkan outcome TB - pasien dengan kontrol glikemik baik memiliki tingkat kesembuhan lebih tinggi (RR 1.13) dan positivitas sputum lebih rendah (RR 0.23) 5
• Target kontrol gula darah harus ketat selama pengobatan TB untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas 3

Pilihan Obat Hipoglikemik

Metformin sebagai Pilihan Utama:

• Metformin adalah obat hipoglikemik pilihan pertama untuk pasien TB-DM karena tidak memiliki interaksi bermakna dengan rifampisin dan dapat mengurangi mortalitas TB 3
• Metformin harus dipertimbangkan pada pasien DM tipe 2 yang kelebihan berat badan 1

Sulfonilurea - Perhatian Khusus:

• Rifampisin menurunkan kadar serum obat sulfonilurea melalui induksi enzim P450 1
• Dosis sulfonilurea perlu ditingkatkan selama pengobatan dengan rifampisin 1, 6
• Monitor gula darah lebih ketat dan sesuaikan dosis sesuai kebutuhan 1

Insulin:

• Insulin efektif untuk hiperglikemia berat tetapi memiliki beberapa kerugian yang membatasi penggunaannya pada pasien TB 3
• Gunakan insulin jika kontrol glikemik tidak tercapai dengan obat oral 3

Monitoring dan Follow-up

Pemantauan Bakteriologis

• Kultur sputum bulanan hingga konversi, kemudian kurang sering 1
• Ulangi tes sensitivitas obat jika kultur tetap positif setelah 3 bulan pengobatan 1
• Pasien DM memiliki beban bakteri lebih tinggi dan mempengaruhi absorpsi serta metabolisme obat anti-TB 4

Pemantauan Klinis

• Monitor berat badan bulanan untuk menilai respons pengobatan dan sesuaikan dosis obat jika diperlukan 1
• Nilai perbaikan gejala TB (batuk, demam, kelelahan, keringat malam) 1
• Monitor fungsi hati hanya pada baseline kecuali ada abnormalitas baseline, gejala hepatotoksisitas, atau faktor risiko penyakit hati 1

Pemantauan Glikemik

• Lakukan skrining diabetes dengan glukosa puasa atau HbA1c untuk pasien dengan faktor risiko 1
• Monitor kontrol glikemik secara ketat selama pengobatan TB 3, 5
• Sesuaikan dosis obat hipoglikemik sesuai kebutuhan, terutama saat memulai atau menghentikan rifampisin 1

Directly Observed Therapy (DOT)

• DOT sangat direkomendasikan untuk memastikan kepatuhan, terutama pada kasus kompleks seperti TB-DM 1
• Kepatuhan terhadap regimen adalah penentu kesuksesan pengobatan yang paling penting 1

Manajemen Risiko Kardiovaskular

• Pertimbangkan penilaian risiko kardiovaskular pada pasien TB-DM untuk memandu manajemen dalam hal konseling dan pemberian terapi antihipertensi, penurun lipid, dan antiplatelet 1, 3
• Target tekanan darah individual: SBP 130 mmHg dan jika dapat ditoleransi <130 mmHg, tetapi tidak <120 mmHg 1
• Target LDL-C berdasarkan risiko kardiovaskular: risiko tinggi <1.8 mmol/L, risiko sangat tinggi <1.4 mmol/L 1

Peringatan Penting

• Jangan menambahkan hanya satu obat pada regimen yang gagal - ini dengan cepat menyebabkan resistensi yang didapat 7
• Pasien DM memiliki risiko lebih tinggi untuk resistensi obat, sehingga perlu penilaian hati-hati sebelum, selama, dan mungkin setelah pengobatan TB 3
• Piridoksin profilaksis 10 mg/hari direkomendasikan untuk mencegah neuropati perifer 6
• Hindari konsumsi alkohol selama pengobatan karena meningkatkan risiko hepatotoksisitas 1

Lokasi Pelayanan

• Pengobatan kombinasi sebaiknya diberikan, diawasi, dan dimonitor sebanyak mungkin di klinik TB 3
• Rujuk ke perawatan DM spesialisasi jika diperlukan berdasarkan keadaan lokal dan keparahan DM 3
• Lanjutkan perawatan DM setelah penyelesaian pengobatan TB 3