What is the cause of recurrent E. coli and Morganella morganii infections in a 6-year-old child who has not responded to definitive oral antibiotic therapy based on culture results?

Penyebab ISK Berulang pada Anak dengan E. coli dan Morganella morganii yang Tidak Responsif terhadap Antibiotik Oral

Anak usia 6 tahun dengan ISK berulang yang disebabkan E. coli dan Morganella morganii yang tidak responsif terhadap terapi antibiotik oral definitif kemungkinan besar mengalami kelainan anatomi saluran kemih yang mendasari (seperti refluks vesikoureter atau obstruksi), resistensi antibiotik terhadap M. morganii (yang memiliki resistensi tinggi terhadap amoksisilin-klavulanat dan sefalosporin generasi pertama), atau imunodefisiensi primer yang perlu dievaluasi.

Evaluasi Kelainan Anatomi yang Mendasari

• Lakukan ultrasonografi ginjal dan kandung kemih (RBUS) segera untuk mendeteksi hidronefrosis, jaringan parut ginjal, atau kelainan struktural lainnya yang dapat menyebabkan ISK berulang 1, 2.

• Pertimbangkan voiding cystourethrography (VCUG) karena ini adalah ISK berulang (episode kedua atau lebih), terutama jika RBUS menunjukkan kelainan atau jika demam persisten >48 jam dengan terapi yang sesuai 1, 2.

• Refluks vesikoureter (VUR) grade tinggi (III-IV) sangat terkait dengan ISK berulang dan pembentukan jaringan parut ginjal, dengan risiko meningkat hingga 18% setelah ISK kedua 1, 2.

Masalah Resistensi Antibiotik Spesifik untuk Morganella morganii

• M. morganii memiliki pola resistensi yang sangat berbeda dari E. coli, dengan resistensi universal terhadap sefalosporin generasi pertama dan resistensi tinggi (>90%) terhadap amoksisilin-klavulanat 3, 4.

• Antibiotik yang paling efektif untuk M. morganii adalah:

  • Gentamisin (tingkat resistensi hanya 30,3%) dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ketiga 5, 3, 4
  • Seftazidim (sensitivitas 95,8%) 5, 3
  • Piperasilin-tazobaktam (tingkat resistensi hanya 1,8%) 4
  • Siprofloksasin (tingkat resistensi 10,1%) 4

• Terapi yang tidak sesuai adalah faktor risiko independen untuk mortalitas pada bakteremia M. morganii (odds ratio 4,8), dengan tingkat mortalitas keseluruhan 38,3% jika tidak diobati dengan tepat 3.

• Jika anak telah menerima amoksisilin-klavulanat atau sefalosporin oral generasi pertama/kedua, ini menjelaskan kegagalan terapi karena M. morganii secara intrinsik resisten terhadap agen-agen ini 5, 3, 4.

Algoritma Manajemen untuk Kasus Ini

Langkah 1: Konfirmasi Diagnosis dan Sensitivitas

• Dapatkan kultur urin baru melalui kateterisasi (bukan kantong pengumpul) sebelum memulai antibiotik baru untuk mengkonfirmasi organisme dan pola sensitivitas terkini 2.
• Pastikan kultur menunjukkan ≥50.000 CFU/mL dari uropatogen tunggal dengan piuria 2.

Langkah 2: Terapi Antibiotik yang Disesuaikan

• Untuk infeksi M. morganii yang dikonfirmasi, gunakan:

  • Gentamisin IV (5-7,5 mg/kg/hari dibagi setiap 8 jam) DITAMBAH seftazidim IV (100-150 mg/kg/hari dibagi setiap 8 jam) untuk 7-14 hari 5, 3
  • ATAU piperasilin-tazobaktam IV (240-300 mg/kg/hari dibagi setiap 6-8 jam) jika tersedia 4

• Hindari:

  • Amoksisilin-klavulanat (resistensi 95,9%) 3, 4
  • Sefalosporin generasi pertama atau kedua (resistensi universal) 3, 4
  • Nitrofurantoin untuk ISK demam (konsentrasi parenkim tidak memadai) 2

Langkah 3: Evaluasi Imunodefisiensi

• Pertimbangkan imunodefisiensi primer pada anak dengan ISK berulang yang tidak responsif, terutama dengan organisme atipikal seperti M. morganii 6, 7.

• Indikasi untuk evaluasi imunologi:

  • ≥3 episode ISK dalam 6 bulan atau ≥4 episode dalam 12 bulan 1
  • Infeksi dengan organisme oportunistik atau atipikal 6, 7
  • Kegagalan merespons terapi antibiotik yang sesuai 6, 7
  • Infeksi berulang di beberapa sistem organ 6, 7

• Pemeriksaan laboratorium dasar:

  • Hitung darah lengkap dengan diferensial
  • Kadar imunoglobulin (IgG, IgA, IgM)
  • Titer antibodi vaksin
  • Komplemen (C3, C4, CH50)
  • Rujuk ke imunologi pediatrik jika abnormal 6, 7

Langkah 4: Evaluasi Disfungsi Kandung Kemih dan Usus

• Tanyakan tentang konstipasi dan pola berkemih, karena disfungsi kandung kemih dan usus (BBD) adalah faktor risiko utama untuk ISK berulang yang dapat diatasi tanpa pencitraan atau antibiotik 2.

• Jika konstipasi hadir, obati secara agresif dengan disimpaksi diikuti dengan regimen pemeliharaan usus 2.

Pertimbangan Khusus untuk Anak Usia 6 Tahun

• Pada usia 6 tahun, prevalensi VUR lebih rendah dibandingkan bayi, tetapi ISK berulang masih memerlukan evaluasi pencitraan 1.

• Durasi terapi untuk ISK demam harus 7-14 hari (10 hari paling umum), dengan kursus <7 hari terbukti inferior 2.

• Profilaksis antibiotik jangka panjang TIDAK direkomendasikan secara rutin setelah ISK pertama, tetapi dapat dipertimbangkan pada anak dengan VUR grade tinggi atau ISK berulang yang terdokumentasi dengan baik 1, 2.

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menggunakan amoksisilin-klavulanat atau sefalosporin oral untuk M. morganii karena resistensi intrinsik yang tinggi 5, 3, 4.

• Jangan menunda pencitraan pada ISK berulang, karena kelainan anatomi yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan jaringan parut ginjal permanen (terjadi pada ~15% anak setelah ISK pertama) 2, 8.

• Jangan mengabaikan kemungkinan imunodefisiensi pada anak dengan infeksi berulang yang tidak responsif terhadap terapi yang sesuai 6, 7.

• Jangan gagal mendapatkan kultur urin sebelum memulai antibiotik baru, karena ini adalah satu-satunya kesempatan untuk diagnosis definitif dan panduan terapi 2.

Kapan Merujuk

• Rujuk ke nefrologi/urologi pediatrik untuk:

  • ISK demam berulang (≥2 episode) 2
  • Ultrasonografi ginjal abnormal yang menunjukkan hidronefrosis, jaringan parut, atau kelainan struktural 2
  • Respons buruk terhadap antibiotik yang sesuai dalam 48 jam 2
  • Organisme non-E. coli atau infeksi yang dicurigai rumit 2

• Rujuk ke imunologi pediatrik untuk:

  • Infeksi berulang di beberapa sistem organ 6, 7
  • Infeksi dengan organisme oportunistik 6, 7
  • Kegagalan merespons terapi yang sesuai 6, 7