What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, findings, commonly affected organs, and treatment for pediatric gunshot wounds, including damage control?

Heridas por Arma de Fuego en Pediatría

Etiología

Las heridas por arma de fuego en niños representan una causa creciente de morbimortalidad, con el 42% de los casos infligidos por otros niños y el 40% siendo intencionales. 1

• Las armas de calibre .22 son las más comúnmente involucradas, aunque las armas de aire comprimido (BB) también causan lesiones graves que requieren intervención neuroquirúrgica 2
• El 66% de los casos involucran armas sin pólvora cuando se conoce el tipo de arma, pero estas causan lesiones mayores en la misma proporción que las armas de fuego convencionales 3
• La mayoría de los incidentes ocurren en el hogar (34% de los casos) y durante el juego (37% de los casos) 2
• El tirador es conocido por la víctima en el 44% de los casos, y las heridas son autoinfligidas en el 22% 2

Cuadro Clínico

Los pacientes pediátricos con heridas por arma de fuego presentan shock hipovolémico con mayor frecuencia que en trauma cerrado, requiriendo evaluación inmediata del estado hemodinámico. 4

Clasificación del Shock Hemorrágico (ATLS):

• Clase I: Pérdida <750 ml, FC <100 lpm, PA normal, ansiedad leve 4
• Clase II: Pérdida 750-1,500 ml, FC 100-120 lpm, PA normal, ansiedad moderada 4
• Clase III: Pérdida 1,500-2,000 ml, FC 120-140 lpm, PA disminuida, confusión/ansiedad 4
• Clase IV: Pérdida >2,000 ml, FC >140 lpm, PA disminuida, letargia 4

Signos Clínicos Específicos:

• En niños, la estabilidad hemodinámica se define como PA sistólica de 90 mmHg más el doble de la edad en años (límite inferior: 70 mmHg más el doble de la edad) 4
• La respuesta positiva a reanimación en pediatría requiere 3 bolos de 20 ml/kg de cristaloides antes de transfusión sanguínea 4
• El Índice de Shock (FC/PAS) ≥0.9-1.0 predice transfusión masiva con sensibilidad del 85% y especificidad del 64% 4

Diagnóstico

La tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados, con sensibilidad del 88% para detectar lesiones intestinales. 4, 5

Algoritmo Diagnóstico:

1. Evaluación inicial con E-FAST (sensibilidad 91%, especificidad 96% para líquido libre) 4
2. TC con contraste IV en pacientes estables para definir trayectoria del proyectil y órganos lesionados 4
3. TC con fase tardía para diferenciar sangrado activo de lesiones vasculares contenidas 4
4. En seguimiento pediátrico: ultrasonido y ultrasonido con contraste como primera opción; resonancia magnética si se requiere imagen seccional 4

Hallazgos Radiológicos Críticos:

• Extravasación activa de contraste indica hemorragia activa (presente en 17% de casos) 4
• Signos duros de lesión intestinal en TC: líquido libre, infiltración mesentérica, engrosamiento de pared intestinal, extravasación de contraste, fragmentos metálicos en pared/lumen intestinal 5
• El "blush" de contraste predice falla del manejo no operatorio en >60% de pacientes 4

Limitación Importante:

• No confiar únicamente en TC negativa para dar de alta pacientes con heridas penetrantes anteriores; se requiere evaluación clínica durante 48 horas con exámenes seriados 5

Órganos Más Afectados

Las lesiones de cabeza y cuello tienen la mayor mortalidad (35%), seguidas por abdomen, espalda y pelvis (26% de presentaciones). 2, 6

Por Región Anatómica:

• Cráneo: involucrado en 41% de casos de cabeza/cuello, causando 69% de muertes en este grupo 2
• Abdomen/pelvis: 26% de presentaciones, con lesiones vasculares abdominales requiriendo control quirúrgico inmediato en 100% de casos con shock 4
• Vejiga: presente en 3.6% de heridas abdominales por arma de fuego y 20% de heridas penetrantes de glúteos 4
• Uréter: lesiones más comunes en trauma penetrante (especialmente armas de fuego) que en trauma cerrado 4
• Bazo: las heridas penetrantes tienen mayor mortalidad que trauma cerrado 4

Lesiones Asociadas:

• Más del 75% de pacientes con lesiones de alta energía tienen lesiones asociadas de cabeza, tórax, abdomen o genitourinarias 4
• Las lesiones ureterales se asocian con lesiones de otros órganos en la mayoría de casos 4

Tratamiento

Los pacientes pediátricos con shock hemorrágico y herida por arma de fuego requieren transferencia inmediata a quirófano para control del sangrado, a menos que las medidas de reanimación inicial sean exitosas. 4

Manejo Inmediato (Primeros 60 minutos):

1. Reanimación con hipotensión permisiva: mantener PAS 80-100 mmHg hasta control quirúrgico del sangrado 7
2. Evitar hiperventilación: causa acidosis cerebral tisular y aumenta mortalidad 4, 7
3. Ventilación protectora: volumen tidal bajo con PEEP moderado 4
4. Administrar hemoderivados inmediatamente en Clase III/IV con protocolo de transfusión masiva 7
5. Evitar cristaloides excesivos: empeora coagulopatía y causa síndrome compartimental abdominal 7

Indicaciones Quirúrgicas Absolutas:

• Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación inicial 4, 5
• Signos duros de lesión vascular o daño de órganos intraabdominales/torácicos 5
• Peritonitis, lesiones de víscera hueca, evisceración intestinal, empalamiento 4
• Todos los pacientes en shock por herida de arma de fuego son candidatos para transferencia rápida a quirófano 4

Manejo No Operatorio (MNO):

El MNO solo debe intentarse en centros con capacidad de monitoreo intensivo, radiología intervencionista inmediatamente disponible, quirófano disponible de inmediato, y acceso inmediato a sangre y hemoderivados. 4

• Indicado en pacientes hemodinámicamente estables sin otras lesiones abdominales que requieran cirugía 4
• Contraindicado en inestabilidad hemodinámica no respondedora u otras indicaciones de laparotomía 4
• Fragmentos metálicos retenidos en tejido blando pueden manejarse no operatoriamente con monitoreo estrecho en pacientes estables 5

Manejo Antibiótico:

• 48-72 horas de cefalosporina de primera generación con o sin aminoglucósido para heridas de alta velocidad 5, 7
• Agregar penicilina si hay contaminación grosera para cubrir anaerobios (especies de Clostridium) 5, 7
• Las tasas de infección en contexto civil son relativamente bajas (2-4%), pero las lesiones de alta energía y fragmentos retenidos aumentan significativamente este riesgo 5

Lesiones Específicas por Órgano:

Lesiones Esplénicas:

• Angiografía/embolización (AG/AE) puede considerarse como primera línea en lesiones moderadas-severas con estabilidad hemodinámica 4
• La ausencia de "blush" en TC inicial no excluye sangrado activo y no debe impedir AG/AE 4

Lesiones Vesicales:

• Ruptura intraperitoneal (15-25% de casos) requiere reparación quirúrgica 4
• Ruptura extraperitoneal simple (60-90% de casos) puede manejarse con drenaje urinario 4

Lesiones Uretrales:

• Lesiones penetrantes de uretra anterior: reparación quirúrgica directa inmediata si las condiciones clínicas lo permiten 4
• Lesiones de uretra posterior: reparación primaria solo si las condiciones clínicas lo permiten; de lo contrario, drenaje urinario y uretroplastia diferida 4

Control de Daños (Damage Control)

La cirugía de control de daños está indicada en pacientes con shock hemorrágico severo por herida de arma de fuego, priorizando el control rápido del sangrado sobre la reparación definitiva. 4

Principios del Control de Daños:

1. Fase I - Control quirúrgico rápido:

   • Laparotomía abreviada para control de hemorragia y contaminación 4
   • Evitar procedimientos reconstructivos prolongados 4
   • Tiempo límite de 60 minutos en departamento de emergencias para pacientes en shock 4, 7

2. Fase II - Reanimación en UCI:

   • Corrección de hipotermia, acidosis y coagulopatía 4
   • Transfusión masiva con protocolo establecido 7

3. Fase III - Cirugía definitiva:

   • Reparación definitiva una vez estabilizado el paciente 4

Indicadores para Control de Daños:

• Pacientes "no respondedores" o "respondedores transitorios" a reanimación inicial 4
• Índice de Shock >1 4
• Requerimiento transfusional ≥4-6 unidades de glóbulos rojos en primeras 24 horas 4
• Exceso de base >-5 mmol/L 4

Errores Comunes a Evitar:

• No retrasar intervención operatoria por imágenes extensas en pacientes inestables; deben ir directamente a quirófano 7
• No confiar en respuesta hemodinámica inicial sola; trauma penetrante torácico con shock inicial requiere exploración operatoria aunque los signos vitales mejoren transitoriamente 7
• Cada herida por arma de fuego debe tratarse individualmente debido a variabilidad en trayectoria, fragmentación y potencial de cavitación 5
• No usar inmovilización espinal en trauma penetrante; los collares cervicales rígidos y tablas espinales se asocian con mayor mortalidad sin beneficio 7

Seguimiento:

• Imágenes de seguimiento en pacientes pediátricos deben limitarse a lesiones moderadas (AAST III) y severas (AAST IV-V) 4
• Ultrasonido y ultrasonido con contraste deben ser primera opción en fases de seguimiento temprano y tardío 4
• Retorno a actividades deportivas solo después de resolución de hematuria microscópica 4

Pronóstico:

• Mortalidad global del 12.7% en series pediátricas 6
• Supervivencia del 94% con reanimación rápida y triaje de lesiones mayores directamente a quirófano 1
• Lesiones de cabeza/cuello tienen tasa de mortalidad del 35% debido a afectación intracraneal común 2, 6
• Supervivencia de solo 7.3% para heridas de arma de fuego que requieren toracotomía de emergencia 7, 8