Sospensione dell'Aspirina in Endocardite con Storia di Embolia Polmonare
Sì, l'aspirina dovrebbe essere sospesa in un paziente con endocardite, anche se ha una storia di embolia polmonare, poiché l'aspirina non riduce gli eventi embolici nell'endocardite e aumenta significativamente il rischio di sanguinamento, mentre l'anticoagulazione terapeutica per l'embolia polmonare pregressa può essere gestita separatamente secondo le indicazioni cliniche. 1
Evidenza sull'Aspirina nell'Endocardite
L'aspirina non ha alcun ruolo dimostrato nel trattamento dell'endocardite infettiva:
Uno studio randomizzato controllato su 115 pazienti ha dimostrato che l'aspirina (325 mg/die) non riduce gli eventi embolici nell'endocardite: 28,3% nel gruppo aspirina vs 20,0% nel gruppo placebo (OR 1,62; IC 95% 0,68-3,86). 1, 2
L'aspirina aumenta il rischio di sanguinamento maggiore nell'endocardite (OR 1,92; IC 95% 0,76-4,86), con una tendenza statisticamente significativa verso più episodi emorragici. 1
L'American Heart Association raccomanda esplicitamente contro l'uso routinario di aspirina nell'endocardite stabilita (Classe III, Livello di Evidenza B). 1
Gestione dell'Embolia Polmonare Pregressa
La storia di embolia polmonare richiede una valutazione separata dell'indicazione all'anticoagulazione:
Se l'embolia polmonare era secondaria a un fattore di rischio transitorio maggiore, l'anticoagulazione dovrebbe essere stata già interrotta dopo 3 mesi di trattamento. 3
Se l'embolia polmonare era non provocata o con fattori di rischio persistenti, potrebbe essere indicata un'anticoagulazione estesa, ma questa decisione è indipendente dall'aspirina. 3
L'aspirina NON è raccomandata per il trattamento primario dell'embolia polmonare e fornisce solo una riduzione del 30-35% del rischio di recidiva VTE rispetto al placebo, molto inferiore all'anticoagulazione. 3
Rischio di Sanguinamento con Terapia Combinata
La combinazione di aspirina con anticoagulanti aumenta significativamente il rischio emorragico:
Pazienti con embolia polmonare che assumono anticoagulanti più aspirina hanno un aumento del rischio di sanguinamento maggiore (RR 1,26; IC 95% 0,92-1,72) senza benefici aggiuntivi. 1, 4
L'American Society of Hematology raccomanda di sospendere l'aspirina durante la terapia anticoagulante in pazienti con malattia cardiovascolare stabile. 1, 4
Nell'endocardite, l'anticoagulazione stessa è controversa e può aumentare il rischio di emorragia intracerebrale, specialmente nei pazienti con eventi embolici cerebrali recenti. 1
Algoritmo Decisionale Pratico
Passo 1: Sospendere immediatamente l'aspirina poiché non fornisce benefici nell'endocardite e aumenta il rischio di sanguinamento. 1
Passo 2: Valutare l'indicazione attuale all'anticoagulazione per l'embolia polmonare:
- Se l'EP era >3 mesi fa con fattore scatenante transitorio → nessuna anticoagulazione necessaria 3
- Se l'EP richiede anticoagulazione estesa → continuare l'anticoagulante terapeutico 3
Passo 3: Gestire l'anticoagulazione nell'endocardite:
- Per endocardite su valvola nativa: il beneficio dell'anticoagulazione non è mai stato dimostrato in modo convincente 1
- Per endocardite su valvola protesica meccanica: alcuni esperti raccomandano di continuare l'anticoagulazione, ma con estrema cautela 1
- Se c'è stato un evento embolico cerebrale recente: considerare la sospensione dell'anticoagulazione per almeno le prime 2 settimane di terapia antibiotica per prevenire la trasformazione emorragica 1
Insidie Comuni da Evitare
Non confondere l'indicazione all'aspirina per l'endocardite (non indicata) con l'indicazione per la prevenzione cardiovascolare (che dovrebbe comunque essere sospesa durante l'anticoagulazione). 1, 4
Non continuare l'aspirina "per sicurezza" in pazienti con endocardite: gli antibiotici sono la terapia più importante per ridurre gli eventi embolici, riducendo l'incidenza da 15 eventi per 1.000 pazienti-giorni a meno di 2 eventi dopo 2 settimane. 1
Monitorare attentamente i tempi di protrombina se si reintroduce l'anticoagulazione dopo un evento embolico cerebrale nell'endocardite. 1
Eccezioni rare: l'aspirina dovrebbe essere continuata solo in caso di sindrome coronarica acuta recente (<1 mese) o intervento coronarico percutaneo recente, situazioni che richiedono consulenza cardiologica urgente. 1, 4