What causes white urine in a leukemia patient undergoing chemotherapy?

Pipis Berwarna Putih pada Pasien Leukemia yang Menjalani Kemoterapi

Urin berwarna putih pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi kemungkinan besar disebabkan oleh kristalisasi asam urat atau fosfat dalam urin akibat tumor lysis syndrome (TLS), bukan hematuria seperti yang mungkin diduga.

Mekanisme Utama

Tumor lysis syndrome adalah penyebab paling mungkin dari perubahan warna urin menjadi putih atau keruh pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi. 1 Kondisi ini terjadi ketika:

• Kemoterapi menyebabkan lisis sel tumor secara masif, melepaskan sejumlah besar asam nukleat ke dalam aliran darah 1
• Asam nukleat purin dimetabolisme menjadi hipoxantin, xantin, dan akhirnya asam urat 1
• Asam urat memiliki kelarutan yang sangat rendah pada pH urin normal (sekitar 15 mg/dL pada pH 5) 1
• Kristalisasi asam urat dan fosfat dalam tubulus ginjal dan urin menyebabkan urin tampak putih atau keruh 1

Faktor Risiko pada Pasien Leukemia

Pasien leukemia memiliki risiko tinggi untuk TLS, terutama pada kondisi berikut 1, 2:

• Leukemia limfoblastik akut (ALL) dengan jumlah sel darah putih >100.000/μL 1
• Leukemia mieloid akut (AML) dengan jumlah sel darah putih >50.000/μL, terutama tipe monoblastik 1
• Leukemia promielositik akut yang memiliki risiko lebih tinggi dibanding leukemia lainnya 1
• Kadar LDH >2 kali batas atas normal 1, 2
• Tumor burden yang besar 2

Penyebab Alternatif yang Perlu Dipertimbangkan

Meskipun TLS adalah penyebab paling mungkin, beberapa kondisi lain yang dapat menyebabkan urin berwarna putih pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi termasuk:

Infeksi Saluran Kemih dengan Piuria

• Pasien leukemia yang menjalani kemoterapi mengalami imunosupresi berat 3, 4
• Infeksi dapat menyebabkan piuria masif yang membuat urin tampak putih atau keruh 5

Kristaluria Xantin

• Allopurinol yang digunakan untuk profilaksis TLS menghambat xanthine oxidase 1
• Hal ini dapat menyebabkan akumulasi xantin dan hipoxantin yang dapat mengkristal dalam tubulus ginjal 1

Efek Samping Cyclophosphamide

• Cyclophosphamide adalah agen kemoterapi yang sering digunakan pada leukemia 6
• Dapat menyebabkan sistitis hemoragik, pielitis, dan hematuria 6
• Namun, ini biasanya menyebabkan urin berwarna merah atau merah muda, bukan putih 6

Pendekatan Diagnostik yang Direkomendasikan

Untuk pasien leukemia dengan urin berwarna putih selama kemoterapi, evaluasi segera harus mencakup: 1

Pemeriksaan Laboratorium Darurat (setiap 6 jam untuk 24 jam pertama)

• Kadar asam urat serum 1
• Elektrolit: kalium, fosfat, kalsium 1
• Fungsi ginjal: kreatinin, BUN 1
• pH urin dan osmolalitas 1
• Urinalisis dengan mikroskopi untuk mengidentifikasi kristal 1

Pemeriksaan Tambahan

• Kadar LDH serum 1
• Hitung darah lengkap 1
• Kultur urin jika dicurigai infeksi 5

Manajemen Berdasarkan Penyebab

Jika TLS Dikonfirmasi

Untuk pasien dengan TLS yang sudah terjadi, manajemen agresif harus segera dimulai: 1, 2

• Rasburicase 0,20 mg/kg/hari diberikan secara intravena selama 30 menit 1, 2
• Hidrasi agresif dengan target output urin ≥100 mL/jam pada dewasa 1, 7
• Loop diuretik jika diperlukan untuk mencapai target output urin 1, 7
• Hindari alkalinisasi urin pada pasien yang menerima rasburicase 1
• Monitor parameter laboratorium setiap 6 jam untuk 24 jam pertama 1
• Pertimbangkan dialisis jika terjadi gagal ginjal berat 2

Kontraindikasi Penting

• Rasburicase dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi G6PD, methemoglobinemia, atau gangguan metabolik lain yang dapat menyebabkan anemia hemolitik 1
• Pada pasien ini, gunakan allopurinol oral 100 mg/m² tiga kali sehari (maksimum 800 mg/hari), hidrasi, dan alkalinisasi urin 1

Pencegahan untuk Siklus Kemoterapi Berikutnya

Pasien yang pernah mengalami TLS harus menerima profilaksis agresif untuk semua siklus kemoterapi berikutnya: 7

• Konsultasi nefrologi sebelum memulai kembali terapi 7
• Rasburicase profilaksis dimulai minimal 4 jam sebelum kemoterapi 1, 7
• Hidrasi dimulai 48 jam sebelum kemoterapi 7
• Jangan berikan allopurinol bersamaan dengan rasburicase untuk menghindari akumulasi xantin 1, 7

Peringatan Klinis Penting

• Jangan menunda evaluasi - urin berwarna putih pada pasien leukemia yang menjalani kemoterapi adalah keadaan darurat medis potensial 1, 2
• Jangan mengabaikan hidrasi - hidrasi yang tidak adekuat adalah kesalahan klinis yang paling umum dan dapat memperburuk cedera ginjal 7
• Jangan menganggap ini hematuria - meskipun hematuria dapat terjadi pada leukemia akut 8, urin berwarna putih lebih mengarah ke kristaluria atau piuria 1
• Jangan lupa memeriksa infeksi - pasien dengan imunosupresi berat rentan terhadap infeksi saluran kemih yang dapat menyebabkan piuria masif 5, 3