What are the classifications of analgesics?

Klasifikasi Analgetik

Analgetik diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama berdasarkan mekanisme kerja dan potensi: (1) analgetik non-opioid, (2) opioid lemah, dan (3) opioid kuat, yang diorganisir dalam tangga analgetik WHO tiga tingkat sesuai intensitas nyeri. 1

1. Analgetik Non-Opioid (WHO Level 1)

Digunakan untuk nyeri ringan hingga sedang dengan skor NRS <3 dari 10. 1

Asetaminofen (Parasetamol)

• Lini pertama untuk nyeri ringan hingga sedang dengan dosis 1 gram setiap 4-6 jam, maksimal 4 gram/hari 1
• Dapat dikombinasikan dengan opioid pada semua tingkat tangga WHO 1
• Hati-hati pada pasien dengan gagal hati karena risiko hepatotoksisitas 1

Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

• Direkomendasikan khusus untuk nyeri inflamasi, terutama nyeri tulang 1
• Efektif untuk semua intensitas nyeri setidaknya dalam jangka pendek 1
• Kontraindikasi absolut: tidak boleh digunakan bersamaan dengan metotreksat 1
• Perhatian khusus: risiko pada kemoterapi nefrotoksik (terutama cisplatin) atau mielotoksik 1
• Jika muncul gejala gastrointestinal, pertimbangkan penghentian OAINS dan/atau pemberian proton pump inhibitor 1
• Pada pasien lanjut usia, OAINS harus digunakan dengan hati-hati karena risiko gagal ginjal akut dan komplikasi gastrointestinal 1

Catatan Penting

• Inhibitor COX-2 belum dievaluasi dalam uji klinis untuk nyeri kanker 1
• Dipyrone tidak disarankan kecuali situasi khusus karena efek samping serius yang tidak dapat diprediksi 1

2. Opioid Lemah (WHO Level 2)

Digunakan untuk nyeri sedang dengan skor NRS 3-6 dari 10. 1

Karakteristik Umum

• Dapat digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan analgetik level 1 1
• Pilihan obat meliputi: kodein, dekstropropoksifen, dihidrokodein, tramadol 1

Pertimbangan Khusus per Obat

Tramadol:

• Kontraindikasi absolut: tidak boleh dikombinasikan dengan inhibitor monoamine oksidase 1
• Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan risiko epilepsi dan saat dikombinasikan dengan antidepresan 1

Dekstropropoksifen:

• Tidak boleh dikombinasikan dengan karbamazepin karena meningkatkan konsentrasi plasma karbamazepin 1

Kodein:

• Konstipasi harus selalu diantisipasi dengan pemberian laksatif rutin 1

3. Opioid Kuat (WHO Level 3)

Digunakan untuk nyeri sedang hingga berat dengan skor NRS >6 dari 10. 1

Klasifikasi Berdasarkan Aksi Reseptor

Opioid dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori: 1

• Agonis murni (pure agonist)
• Agonis-antagonis parsial (partial agonist-antagonist)
• Agonis-antagonis campuran (mixed agonist-antagonist)

Peringatan kritis: Obat dari kategori berbeda tidak boleh diresepkan bersamaan 1

Morfin sebagai Lini Pertama

• Morfin oral adalah opioid kuat lini pertama pilihan kecuali dalam situasi khusus 1, 2
• Harus diberikan tanpa penundaan pada pasien yang nyerinya tidak terkontrol dengan terapi tingkat 1 dan 2 1, 2
• Dosis awal untuk pasien opioid-naif: 20-40 mg oral 2
• Untuk relief cepat atau rute oral tidak tersedia: morfin parenteral 5-10 mg IV atau SC 2

Formulasi dan Administrasi

• Rute oral lebih disukai bahkan untuk nyeri berat 2
• Bentuk oral: tablet atau kapsul morfin sulfat immediate-release, sustained-release, atau larutan morfin hidroklorida 1
• Analgesik harus diberikan secara terjadwal, bukan "bila perlu" untuk kontrol nyeri dasar 2
• Dosis rescue (10% dari total dosis opioid harian sebagai formulasi IR) harus diresepkan untuk episode breakthrough pain 2

Opioid Kuat Alternatif

• Oksikodon 20 mg oral (1,5-2 kali lebih poten dari morfin oral) 2
• Hidromorfon 8 mg oral (7,5 kali lebih poten dari morfin oral) 2
• Fentanyl IV atau buprenorfin untuk pasien dengan gangguan ginjal (eGFR <30 mL/min) 2

Rute Alternatif

• Ketika administrasi oral tidak memungkinkan, rute yang disukai adalah transdermal (misalnya fentanyl) atau parenteral kontinyu dengan patient-controlled analgesia 1
• Fentanyl transdermal tidak boleh digunakan untuk titrasi cepat, hanya setelah nyeri terkontrol dengan opioid lain 2

4. Analgetik Adjuvan (Koanalgetik)

Dapat digunakan bersamaan pada setiap tingkat tangga analgetik WHO. 1

Kategori Utama

Analgetik adjuvan didefinisikan sebagai obat dengan indikasi primer selain nyeri yang memiliki sifat analgesik dalam kondisi nyeri tertentu. 3

Adjuvan multipurpose: 3

• Antidepresan
• Kortikosteroid
• Agonis alfa-2 adrenergik
• Neuroleptik

Spesifik untuk nyeri neuropatik: 3

• Antikonvulsan
• Anestesi lokal
• Antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate

Spesifik untuk nyeri tulang: 3

• Kalsitonin
• Bisfosfonat
• Radiofarmaka

Spesifik untuk nyeri muskuloskeletal: 3

• Relaksan otot

Prinsip Manajemen Kritis

Profilaksis Wajib

• Laksatif harus diresepkan secara rutin untuk semua pasien yang menggunakan opioid untuk mencegah konstipasi 2
• Antiemetik (metoklopramid atau antidopaminergik) harus disediakan untuk mual/muntah akibat opioid 2

Pertimbangan Khusus Gangguan Ginjal

• Semua opioid harus digunakan dengan hati-hati pada dosis yang dikurangi pada pasien dengan gangguan ginjal 2
• Fentanyl dan buprenorfin adalah pilihan paling aman pada penyakit ginjal lanjut (stadium 4-5) 2

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menunda opioid kuat untuk nyeri berat - tangga WHO memungkinkan memulai pada tingkat 3 untuk nyeri sangat berat 2
• Opioid lemah (kodein, tramadol) tidak adekuat untuk nyeri berat 2
• Jangan meresepkan dua opioid sustained-release bersamaan 2
• Jangan menghentikan opioid secara tiba-tiba (terutama morfin oral) 1