What is ketorolac (nonsteroidal anti-inflammatory drug) used for?

Ketorolac: Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (NSAID) untuk Nyeri Sedang hingga Berat

Ketorolac adalah obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID) dengan efek analgesik kuat yang digunakan untuk pengelolaan jangka pendek (maksimal 5 hari) nyeri akut sedang hingga berat yang memerlukan analgesia setara opioid. 1, 2

Mekanisme Kerja dan Karakteristik Farmakologis

Ketorolac bekerja dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX-1 dan COX-2), yang bertanggung jawab mengubah asam arakidonat menjadi prostaglandin, sehingga mengurangi nyeri dan inflamasi. 3, 2 Aktivitas biologis ketorolac terutama berasal dari bentuk S-enantiomer, dan obat ini tidak memiliki efek sedatif atau ansiolitik. 2

• Efek analgesik puncak terjadi dalam 2-3 jam setelah pemberian 2
• Bioavailabilitas oral mencapai 100% dan setara dengan pemberian intramuskular atau intravena 2
• Ketorolac terikat protein plasma sangat tinggi (99%) 2
• Eliminasi terutama melalui ginjal (92% dosis ditemukan dalam urin) 2

Indikasi Klinis Utama

Nyeri Pasca Operasi

Ketorolac sangat efektif untuk nyeri pasca operasi dengan efikasi setara morfin dan petidin untuk nyeri sedang hingga berat. 4, 5 American Academy of Neurosurgery merekomendasikan penggunaan jangka pendek ketorolac (<2 minggu) untuk prosedur fusi tulang belakang karena aman, tidak meningkatkan risiko pseudoartrosis, dan memberikan skor nyeri fungsional superior dibanding opioid atau kontrol asetaminofen tanpa peningkatan hematoma pasca operasi. 1

• Setelah operasi abdomen mayor, ortopedi, atau ginekologi, ketorolac memberikan relief nyeri pada mayoritas pasien 4
• Kombinasi ketorolac dengan opioid menghasilkan pengurangan kebutuhan opioid 25-50%, dengan penurunan efek samping terkait opioid, pemulihan fungsi gastrointestinal lebih cepat, dan rawat inap lebih singkat 4, 6
• American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan ketorolac 30 mg IV di akhir operasi sesar, diikuti 30 mg IV setiap 6 jam selama 24 jam, kemudian transisi ke ibuprofen oral 600 mg setiap 6 jam 1

Nyeri Akut di Departemen Emergensi

Ketorolac efektif untuk berbagai kondisi nyeri akut termasuk kolik renal, migrain, nyeri muskuloskeletal, dan krisis sel sabit, dengan efikasi biasanya setara dengan opioid yang sering digunakan. 4, 7 American Society of Critical Care Medicine menyarankan ketorolac IV sebagai alternatif opioid untuk nyeri prosedural di ICU dan untuk pelepasan chest tube, dengan dosis tunggal 30 mg IV menunjukkan efikasi sebanding dengan morfin 4 mg IV. 1

Nyeri Pediatrik

Pada pasien anak yang menjalani miringotomi, perbaikan hernia, tonsilektomi, atau operasi lain dengan nyeri ringan hingga sedang, ketorolac memberikan analgesia sebanding dengan morfin, petidin, atau parasetamol. 4 Ketorolac IV telah terbukti menurunkan kebutuhan opioid pasca operasi pada pasien pediatrik. 1, 6

Dosis dan Cara Pemberian

Dewasa (Usia 17-64 Tahun)

American Academy of Family Physicians merekomendasikan 15-30 mg IV/IM setiap 6 jam, dengan dosis harian maksimal 120 mg dan durasi pengobatan tidak melebihi 5 hari. 1, 2

• Untuk nyeri akut berat, dapat diberikan ketorolac intramuskular 60 mg setiap 15-30 menit dengan dosis harian maksimal 120 mg 8
• Rute intravena lebih disukai selama periode pasca operasi segera hingga pasien dapat mentoleransi obat oral 6

Populasi Geriatri (≥60 Tahun)

American Geriatrics Society merekomendasikan dosis lebih rendah (15 mg IV/IM setiap 6 jam) pada pasien berusia 60 tahun atau lebih, dengan kehati-hatian ekstrem pada pasien dengan gangguan ginjal, status cairan terganggu, atau obat nefrotoksik bersamaan karena peningkatan risiko gagal ginjal akut. 1

Pediatrik

Dosis intravena yang direkomendasikan adalah 0,5 mg/kg, diikuti injeksi bolus 1,0 mg/kg setiap 6 jam atau infus intravena 0,17 mg/kg/jam, dengan dosis harian maksimal 90 mg dan durasi maksimal 48 jam. 6 Dosis oral yang direkomendasikan adalah 0,25 mg/kg hingga maksimal 1,0 mg/kg/hari dengan durasi maksimal 7 hari. 6 Ketorolac tidak direkomendasikan untuk bayi berusia <1 tahun. 6

Kontraindikasi Absolut

American Academy of Family Physicians dan National Comprehensive Cancer Network menyatakan kontraindikasi berikut:

• Asma yang diinduksi aspirin/NSAID 1
• Kehamilan 1
• Perdarahan serebrovaskular 1
• Penyakit ulkus peptikum aktif atau perdarahan gastrointestinal 1
• Pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya 3, 1
• Riwayat penyakit hati 2
• Gangguan koagulasi atau pasien yang menerima antikoagulan 2

Peringatan dan Efek Samping Serius

Toksisitas Gastrointestinal

Ketorolac memiliki salah satu risiko toksisitas gastrointestinal tertinggi di antara semua NSAID, terutama dengan penggunaan berkepanjangan. 9 Risiko perdarahan gastrointestinal atau situs operasi terkait terapi ketorolac parenteral hanya sedikit lebih tinggi dari opioid, tetapi risiko meningkat tajam ketika dosis tinggi digunakan lebih dari 5 hari, terutama pada lansia. 4

• Toksisitas GI lebih umum pada pasien dengan riwayat ulkus GI, pasien lanjut usia, dan mereka yang menggunakan glukokortikoid atau antikoagulan bersamaan 3
• Jika gejala gastrointestinal berkembang, tinjau ulang kebutuhan NSAID dan/atau pertimbangkan gastroskopi dan/atau resep inhibitor pompa proton 3

Disfungsi Ginjal

Gagal ginjal akut dapat terjadi setelah pengobatan dengan ketorolac tetapi biasanya reversibel setelah penghentian obat. 4 Risiko cedera ginjal akut sangat tinggi pada pasien dengan fungsi ginjal marginal. 8 NSAID menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang tidak penting secara klinis dan transien pada mereka dengan fungsi ginjal preoperatif normal, tetapi tidak boleh diberikan kepada pasien dengan insufisiensi ginjal yang sudah ada. 3

Kejadian Kardiovaskular

NSAID non-selektif seperti ketorolac meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular dan hipertensi. 9 Meta-analisis multinasional menunjukkan NSAID memiliki risiko sedikit untuk infark miokard pada minggu pertama penggunaan, terutama dengan dosis tinggi, tanpa bahaya lebih lanjut setelah 30 hari. 3

Disfungsi Hati

Ketorolac harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau riwayat penyakit hati. 2 Elevasi ALT atau AST yang signifikan (sekitar tiga kali atau lebih batas atas normal) telah dilaporkan pada sekitar 1% pasien, dan kasus langka reaksi hepatik berat termasuk ikterus, hepatitis fulminan fatal, nekrosis hati, dan gagal hati telah dilaporkan. 2

Disfungsi Hematologis

Ketorolac menghambat agregasi platelet dan telah terbukti memperpanjang waktu perdarahan pada beberapa pasien, meskipun efeknya pada fungsi platelet secara kuantitatif lebih sedikit, berdurasi lebih pendek, dan reversibel dibanding aspirin. 2 Namun, meta-analisis dari 4 studi prospektif tidak menemukan perbedaan signifikan dalam hematoma pasca operasi antara ibuprofen versus kontrol asetaminofen, tylenol 3, atau ketorolac. 3

Monitoring yang Diperlukan

National Comprehensive Cancer Network merekomendasikan monitoring tekanan darah baseline, BUN, kreatinin, tes fungsi hati, CBC, dan darah samar feses, dengan pengulangan setiap 3 bulan untuk terapi jangka panjang. 1 Pasien pada pengobatan jangka panjang dengan NSAID harus memeriksa hemoglobin atau hematokrit jika menunjukkan tanda atau gejala anemia. 2

Pertimbangan Khusus dan Peringatan Penting

Durasi Maksimal Pengobatan

Durasi total gabungan penggunaan tablet ketorolac dan dosis IV atau IM ketorolac tidak boleh melebihi 5 hari pada orang dewasa. 2 Pembatasan ini karena risiko toksisitas GI, renal, dan perdarahan meningkat secara signifikan setelah 5 hari. 9

Kombinasi dengan NSAID Lain

Jangan gunakan ketorolac dan dexketoprofen (atau NSAID lain) secara bersamaan karena meningkatkan risiko perdarahan GI, cedera ginjal akut, dan kejadian trombotik kardiovaskular secara signifikan. 9 Dua produk dari kelas farmakologis yang sama dengan kinetika yang sama (misalnya, dua opioid pelepasan berkelanjutan) tidak boleh diresepkan bersama. 3

Keamanan pada Menyusui

Menyusui bukan kontraindikasi pada periode postpartum segera ketika ketorolac digunakan sesuai petunjuk, menurut American College of Obstetricians and Gynecologists. 1

Keterbatasan dalam Nyeri Akut

Meskipun ketorolac memiliki potensi analgesik signifikan, utilitasnya untuk pengobatan akut nyeri sedang hingga berat di departemen emergensi terbatas karena onset aksi analgesik yang berkepanjangan (30-60 menit) dan persentase signifikan pasien yang menunjukkan sedikit atau tidak ada respons (lebih dari 25% dalam sebagian besar studi). 7 Ketorolac mungkin paling berguna dalam melengkapi opiat parenteral. 7

Efek Ceiling Analgesik

Ketorolac, seperti NSAID lain, menunjukkan efek ceiling analgesik dan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa 10 mg mungkin merupakan dosis ceiling. 10 Namun, data menunjukkan ketorolac diresepkan di atas dosis ceiling 10 mg pada 97% pasien yang menerima dosis intravena dan pada 96% pasien yang menerima dosis intramuskular. 10