Traitement des Infections Vaginales
Recommandation Principale
Pour une infection vaginale chez une femme en âge de procréer, le traitement dépend du type d'infection : fluconazole 150 mg en dose unique orale pour la candidose vulvovaginale non compliquée, métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours pour la vaginose bactérienne, et métronidazole 2 g en dose unique orale pour la trichomonase. 1, 2
Diagnostic Différentiel Essentiel
Avant de traiter, il faut identifier le type d'infection car les traitements sont complètement différents :
Candidose Vulvovaginale (20-25% des cas)
- Symptômes clés : prurit vulvovaginal intense, pertes blanches épaisses, érythème vulvovaginal, dyspareunie, brûlures externes à la miction 2, 3
- Confirmation diagnostique : pH vaginal normal (<4.5), examen microscopique (préparation KOH 10%) montrant levures ou pseudohyphes 1, 2
- Piège important : Les symptômes seuls ne suffisent pas - la confirmation microscopique ou par culture est nécessaire car seulement 50% des patientes cliniquement traitées ont réellement une infection fongique confirmée 4
Vaginose Bactérienne (40-50% des cas)
- Symptômes clés : pertes laiteuses, odeur de poisson, pH >4.5, test à la potasse positif (whiff test), cellules-guides sur frottis 5, 3
- Diagnostic : Critères d'Amsel (3 sur 4 critères requis) 3
Trichomonase (15-20% des cas)
- Symptômes clés : pertes jaune-vert mousseuses, odeur nauséabonde, irritation vulvovaginale, inflammation vaginale 2, 3
- Diagnostic : Test d'amplification des acides nucléiques recommandé (le frottis humide a un taux élevé de faux négatifs) 3
Traitement de la Candidose Vulvovaginale Non Compliquée
Options de Première Ligne
Le fluconazole oral 150 mg en dose unique est aussi efficace que les azolés topiques, avec des taux de guérison clinique de 80-90%. 1, 6
Alternatives topiques équivalentes (pour traitement court 1-3 jours) :
- Clotrimazole 500 mg comprimé vaginal, application unique 1, 2
- Miconazole 200 mg suppositoire vaginal pendant 3 jours 1, 2
- Terconazole 0.8% crème 5g intravaginale pendant 3 jours 1, 2
- Tioconazole 6.5% pommade 5g intravaginale, application unique 1, 2
Considération importante : Les crèmes et suppositoires à base d'huile peuvent affaiblir les préservatifs en latex et les diaphragmes 2, 4
Candidose Compliquée
Pour les infections sévères, récurrentes (≥4 épisodes/an), à Candida non-albicans, ou chez les patientes immunodéprimées, un traitement prolongé de 10-14 jours est nécessaire. 1, 2
Approche en deux phases pour candidose récurrente :
- Phase d'induction : Azolé topique ou fluconazole oral pendant 10-14 jours 1
- Phase de maintenance : Fluconazole 150 mg une fois par semaine pendant au moins 6 mois 1
Pour Candida glabrata résistant : Acide borique 600 mg en capsules de gélatine intravaginales quotidiennement pendant 14 jours 1
Grossesse
Chez la femme enceinte, utiliser UNIQUEMENT des azolés topiques pendant 7 jours - les azolés oraux sont contre-indiqués. 1, 4
Traitement de la Vaginose Bactérienne
Métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours est le traitement standard. 2, 5
Alternatives :
Pendant la grossesse : Le métronidazole oral peut être utilisé après le premier trimestre, bien que le gel vaginal de métronidazole ou la crème de clindamycine soient préférables 2
Traitement de la Trichomonase
Métronidazole 2 g par voie orale en dose unique est le traitement recommandé, avec des taux de guérison d'environ 95%. 2, 3
Alternative : Métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours 2
Gestion des partenaires sexuels obligatoire : Les partenaires doivent être traités simultanément pour éviter la réinfection 2, 3
En cas d'échec thérapeutique :
- Première récidive : Métronidazole 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours 2
- Échecs répétés : Métronidazole 2 g en dose unique quotidienne pendant 3-5 jours 2
Grossesse : Le métronidazole est contre-indiqué au premier trimestre - traiter après le premier trimestre avec 2 g en dose unique 2
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne jamais traiter sans confirmation diagnostique - environ 10-20% des femmes hébergent Candida dans le vagin sans symptômes, et traiter une culture positive sans symptômes n'est pas indiqué 2, 1
- Les préparations en vente libre ne doivent être conseillées que pour les femmes ayant déjà eu un diagnostic confirmé de candidose vulvovaginale et présentant une récidive des mêmes symptômes 2, 1
- L'échec thérapeutique indique le plus souvent un diagnostic erroné plutôt qu'une résistance médicamenteuse - reconsidérer le diagnostic 4, 7
- Pour la trichomonase, l'abstinence sexuelle est nécessaire jusqu'à ce que la patiente et le(s) partenaire(s) aient terminé le traitement et soient asymptomatiques 2
Gestion des Partenaires
- Candidose vulvovaginale : Ne pas traiter les partenaires sexuels (infection non sexuellement transmissible), sauf balanite symptomatique chez l'homme 1
- Trichomonase : Traitement obligatoire des partenaires sexuels 2, 3
- Vaginose bactérienne : Traitement des partenaires non recommandé 3
Suivi
Les patientes doivent consulter uniquement si les symptômes persistent après le traitement ou récidivent dans les 2 mois. 1, 2