Diagnostic pour la vaginite
Le diagnostic de la vaginite repose sur la mesure du pH vaginal et l'examen microscopique des sécrétions fraîches, permettant de différencier les trois causes principales : vaginose bactérienne (pH >4,5, cellules indicatrices), candidose vulvovaginale (pH ≤4,5, levures/pseudohyphes), et trichomonase (pH >4,5, trichomonades mobiles). 1, 2
Approche diagnostique initiale
Anamnèse ciblée
- Caractériser les pertes vaginales : couleur, consistance, odeur, et symptômes associés comme le prurit, l'irritation vulvaire, la dysurie ou la dyspareunie 2, 3, 4
- Obtenir les antécédents sexuels incluant le nombre de partenaires pour identifier les patientes à risque élevé d'infections sexuellement transmissibles 2
- Exclure une infection des voies urinaires hautes en recherchant l'absence de sensibilité de l'angle costo-vertébral, de dysurie ou de fièvre 2
Examen physique et tests au cabinet
La mesure du pH vaginal avec du papier pH à gamme étroite est essentielle : un pH >4,5 suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase, tandis qu'un pH ≤4,5 oriente vers une candidose. 1, 3, 4
- Préparer deux lames : diluer un échantillon de sécrétions dans 1-2 gouttes de solution saline normale (0,9%) sur une lame et dans une solution de KOH à 10% sur une deuxième lame 1, 3
- Effectuer le test de "whiff" : une odeur aminée immédiatement après l'application de KOH suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase 1, 3
- Examiner la lame saline au microscope pour identifier les trichomonades mobiles ou les cellules indicatrices de la vaginose bactérienne 1, 3
- Examiner la lame KOH pour identifier les levures ou pseudohyphes de Candida 1, 3
Tests de laboratoire complémentaires
Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) pour Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis sont recommandés en raison de la faible sensibilité de l'examen microscopique direct, particulièrement pour T. vaginalis. 2, 5
- La culture pour T. vaginalis est plus sensible que l'examen microscopique direct 1
- Les tests moléculaires détectant l'ADN de Gardnerella vaginalis ou l'activité sialidase du liquide vaginal ont une sensibilité et spécificité similaires à la coloration de Gram pour la vaginose bactérienne 5
- La culture pour Candida peut être utile pour identifier les souches non-albicans dans les cas de candidose vulvovaginale compliquée 5
Critères diagnostiques spécifiques
Vaginose bactérienne
Le diagnostic de vaginose bactérienne nécessite trois des quatre critères d'Amsel suivants : 2, 3, 4
- Pertes vaginales homogènes, blanches, non inflammatoires
- Présence de cellules indicatrices à la microscopie
- pH du liquide vaginal >4,5
- Test de "whiff" positif (odeur de poisson avec KOH)
La coloration de Gram (score de Nugent) reste le standard diagnostique, bien que les critères d'Amsel soient largement utilisés en pratique clinique 5
Candidose vulvovaginale
- Diagnostic clinique basé sur le prurit et l'érythème de la région vulvovaginale, avec confirmation par examen microscopique KOH ou culture 2, 3
- Symptômes typiques : démangeaisons, irritation vulvaire, pertes blanches épaisses (aspect fromage cottage), douleur vaginale, brûlure vulvaire et dyspareunie 3, 4
- Environ 10-20% des femmes ont Candida dans le vagin sans symptômes et ne nécessitent pas de traitement 3
Trichomonase
- Identification de T. vaginalis dans un échantillon de sécrétions vaginales ou par culture 2, 3
- Symptômes typiques : pertes vaginales jaune-vert, mauvaise odeur, irritation et dysurie 3
- Les TAAN sont préférés en raison de leur sensibilité supérieure à l'examen microscopique direct 2, 5
Traitement selon le diagnostic
Vaginose bactérienne
Le traitement de première ligne est le métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours. 2, 3, 4, 6
- Alternatives : gel de métronidazole intravaginal ou crème de clindamycine intravaginale 2, 3
- Le taux de récidive est élevé, et un traitement avant des procédures chirurgicales comme l'avortement ou l'hystérectomie est recommandé 2
Candidose vulvovaginale
Le traitement comprend le fluconazole 150 mg par voie orale en dose unique, ou des agents azolés topiques intravaginaux (clotrimazole, miconazole, terconazole, butoconazole, tioconazole). 2, 3, 4, 7
- Pendant la grossesse, seuls les azolés topiques sont recommandés 2, 3
- L'automédication n'est recommandée que pour les femmes précédemment diagnostiquées avec une candidose qui présentent les mêmes symptômes 3
Trichomonase
Le traitement standard est le métronidazole 2 g par voie orale en dose unique, et les partenaires sexuels doivent être traités simultanément pour prévenir la réinfection. 2, 3, 4, 6
- Le tinidazole est une alternative pour les cas récurrents ou résistants 2, 5
- Pendant la grossesse, le métronidazole 2 g en dose unique peut être utilisé 2
Pièges courants à éviter
- Ne pas effectuer de douches vaginales : cela altère la flore vaginale normale et augmente le risque de vaginose bactérienne 3
- Ne pas traiter les patientes asymptomatiques avec Candida : 10-20% des femmes ont Candida sans symptômes et ne nécessitent pas de traitement 3
- Ne pas négliger le traitement du partenaire dans la trichomonase : le partenaire doit être traité simultanément avec métronidazole 2 g en dose unique pour prévenir la réinfection 2, 3
- Éviter le traitement empirique sans diagnostic : 42% des femmes reçoivent un traitement inapproprié en pratique communautaire, et les femmes sans infection qui reçoivent un traitement empirique sont plus susceptibles d'avoir des visites récurrentes dans les 90 jours 8
- Reconsidérer le diagnostic en cas d'échec thérapeutique : envisager d'autres causes comme la vaginite inflammatoire desquamative, le syndrome génito-urinaire de la ménopause ou la vulvodynie 9