What is the diagnostic approach and treatment plan for a female patient of reproductive age with suspected vaginitis, following a change in soap, and normal urine culture results?

Diagnostic et traitement de la vaginite suspectée

Pour confirmer le diagnostic de vaginite chez cette patiente avec culture d'urine normale, effectuez un examen au microscope des sécrétions vaginales avec préparation saline et KOH 10%, mesurez le pH vaginal, et réalisez le test du "whiff" pour différencier entre candidose vulvovaginale, vaginose bactérienne, et trichomonase. 1, 2

Approche diagnostique structurée

Examen clinique ciblé

• Examinez les caractéristiques des sécrétions vaginales : les pertes blanches épaisses suggèrent une candidose, tandis que les pertes grisâtres homogènes évoquent une vaginose bactérienne 1, 3
• Évaluez l'érythème vulvovaginal et le prurit : ces signes orientent vers une candidose vulvovaginale, bien qu'ils ne soient pas spécifiques 1, 4
• Recherchez une odeur de poisson : caractéristique de la vaginose bactérienne, causée par les bactéries anaérobies produisant des amines 5, 6

Tests diagnostiques essentiels au cabinet

Mesure du pH vaginal (test le plus simple et discriminant) :

• pH < 4,5 : oriente vers candidose vulvovaginale ou cause non infectieuse 1, 5, 4
• pH > 4,5 : suggère vaginose bactérienne ou trichomonase 5, 6

Examen microscopique des sécrétions vaginales :

• Préparation saline (wet mount) : recherchez les cellules-clés (clue cells) pour la vaginose bactérienne, ou les trichomonas mobiles 1, 6, 2
• Préparation KOH 10% : améliore la visualisation des levures et pseudohyphes en détruisant le matériel cellulaire qui pourrait les masquer 1, 4
• Test du "whiff" : l'ajout de KOH 10% aux sécrétions produit une odeur de poisson en cas de vaginose bactérienne 6, 2

Critères diagnostiques spécifiques

Pour la vaginose bactérienne (critères d'Amsel - 3 sur 4 requis) :

• Sécrétions blanches homogènes tapissant les parois vaginales 6
• pH vaginal > 4,5 6
• Test du "whiff" positif 6
• Cellules-clés à l'examen microscopique 6

Pour la candidose vulvovaginale :

• Visualisation de levures ou pseudohyphes sur préparation KOH ou coloration de Gram 1, 4
• pH vaginal < 4,5 1, 4
• Culture vaginale si microscopie négative mais suspicion clinique forte : la culture est plus sensible que l'examen microscopique 4

Plan de traitement selon le diagnostic confirmé

Si candidose vulvovaginale non compliquée confirmée

Traitement de première ligne - agents topiques intravaginaux (efficacité 80-90%) 1 :

• Clotrimazole 1% crème 5g intravaginalement pendant 7-14 jours 1
• OU Clotrimazole 500mg comprimé vaginal en dose unique 1
• OU Miconazole 2% crème 5g intravaginalement pendant 7 jours 1
• OU Terconazole 0,8% crème 5g intravaginalement pendant 3 jours 1

Alternative orale :

• Fluconazole 150mg par voie orale en dose unique 1, 7

Considérations importantes :

• Les crèmes et suppositoires sont à base d'huile et peuvent affaiblir les condoms en latex et les diaphragmes 1
• Les préparations de clotrimazole et miconazole sont disponibles sans ordonnance 1
• L'auto-médication ne devrait être conseillée qu'aux femmes ayant déjà reçu un diagnostic de candidose vulvovaginale 1

Si vaginose bactérienne confirmée

Traitement recommandé :

• Métronidazole 500mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours 5, 6, 3

Régimes alternatifs :

• Métronidazole gel 0,75% intravaginal une fois par jour pendant 5 jours 6
• Clindamycine crème 2% intravaginale au coucher pendant 7 jours 6

Précautions essentielles :

• Éviter l'alcool pendant le traitement au métronidazole et pendant 24 heures après en raison du risque de réaction de type disulfirame 6
• La crème de clindamycine est à base d'huile et peut affaiblir les condoms en latex 6
• Le traitement du partenaire masculin n'a pas démontré de bénéfice pour prévenir les récidives 6

Pièges cliniques à éviter

Ne pas traiter uniquement sur l'apparence clinique : 10-20% des femmes hébergent normalement des levures Candida dans le vagin sans symptômes, donc identifier Candida en l'absence de symptômes ne justifie pas de traitement 1

Attention aux diagnostics manqués de vaginose bactérienne : les tests cliniques standards peuvent manquer 20-30% des cas de vaginose bactérienne, qui reste la cause la plus fréquente de pertes vaginales malodorantes 5

Considérer la possibilité d'infections concomitantes : la candidose vulvovaginale peut survenir simultanément avec des infections transmissibles sexuellement, et le traitement de tous les pathogènes présents est justifié 1

Prévoir les récidives : la vaginose bactérienne a un taux de récidive de 50-80% dans l'année, ce qui peut nécessiter des traitements répétés 5, 6

Réévaluation si échec thérapeutique : toute femme dont les symptômes persistent après utilisation d'une préparation en vente libre ou qui présente une récidive des symptômes dans les 2 mois devrait consulter 1