What is the dosing regimen for paroxetine (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) in a patient with Temporomandibular Pain (TMP)?

Paroxetina NÃO é recomendada para Dor Temporomandibular (DTM)

A paroxetina e outros ISRSs (inibidores seletivos da recaptação de serotonina) devem ser evitados em pacientes com DTM porque podem induzir ou piorar o bruxismo, exacerbando a dor temporomandibular. 1

Por Que Evitar Paroxetina na DTM

• Os ISRSs, incluindo paroxetina, podem causar bruxismo (ranger de dentes) como efeito colateral, o que agrava diretamente a DTM 1
• O bruxismo induzido por ISRSs aumenta a tensão muscular mastigatória e a sobrecarga articular, piorando a dor e a disfunção temporomandibular 1
• Não há evidência de que a paroxetina seja eficaz especificamente para dor de DTM, ao contrário de outras condições de dor neuropática 2

Opções Farmacológicas Recomendadas para DTM

Primeira Linha

• AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) são a primeira escolha farmacológica para dor e inflamação na DTM 3, 4
• Use na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário devido aos riscos cardiovasculares e gastrointestinais com uso prolongado 3

Antidepressivos Apropriados (Se Necessário)

• Amitriptilina em doses baixas (25 mg/dia) demonstrou melhor redução da dor em DTM crônica comparada a outros antidepressivos, com VAS de 3.3±1.5 em 3 semanas, 1.5±1.4 em 6 semanas, e 0.9±1.3 em 9 semanas 5
• Antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina) ou duloxetina (IRSN) são preferíveis aos ISRSs quando há necessidade de tratamento antidepressivo concomitante 3, 1
• Doses para dor crônica são significativamente menores que as doses antidepressivas habituais 6

Medicamentos Neuromoduladores

• Gabapentina pode ser considerada para dor crônica refratária de DTM 3
• Doses devem ser tituladas gradualmente para minimizar efeitos colaterais 3

Armadilhas Críticas a Evitar

• NUNCA combine AINEs com opioides - há recomendação forte contra esta combinação devido a riscos graves (sangramento GI, dependência, overdose) sem benefício adicional claro 3, 4
• Evite benzodiazepínicos e betabloqueadores - há recomendação condicional contra seu uso em DTM 3, 4
• Não use relaxantes musculares (incluindo ciclobenzaprina) rotineiramente - têm benefício incerto para dor crônica de DTM 4, 7
• Evite terapia farmacológica prolongada sem reavaliação - a farmacoterapia não deve ser excessivamente prolongada, especialmente benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos 6

Abordagem Terapêutica Prioritária (Não-Farmacológica)

As diretrizes recomendam fortemente iniciar com tratamentos conservadores antes de farmacoterapia:

• Exercícios supervisionados de mandíbula e alongamento fornecem alívio de dor aproximadamente 1.5 vezes a diferença minimamente importante 4, 8
• Terapia manual de pontos-gatilho oferece uma das maiores reduções de dor, aproximando-se de duas vezes a diferença minimamente importante 3, 4, 8
• Terapia cognitivo-comportamental (TCC) com ou sem biofeedback proporciona redução substancial da dor 3, 4, 8
• Mobilização mandibular assistida por terapeuta melhora mobilidade articular e reduz dor 3, 4, 8
• Exercícios posturais supervisionados corrigem alinhamento de cabeça e pescoço 3, 4

Algoritmo de Tratamento

Semanas 0-4 (Manejo Inicial):

• Educação do paciente sobre evitar atividades agravantes, dieta macia, aplicação de calor/frio 3, 4, 8
• AINEs para dor e inflamação (se não houver contraindicações) 3, 4
• Iniciar exercícios de mandíbula e alongamento 4, 8

Semanas 4-12 (Tratamento Ativo de Primeira Linha):

• Continuar e intensificar exercícios com fisioterapeuta 4, 8
• Adicionar terapia manual de pontos-gatilho 3, 4, 8
• Incorporar TCC se fatores psicológicos estiverem presentes 3, 4, 8
• Adicionar exercícios posturais supervisionados 3, 4

Após 12 semanas (Se Resposta Inadequada):

• Considerar acupuntura 3, 4
• Avaliar técnicas de manipulação 3, 4
• Placa oclusal SOMENTE se bruxismo documentado 3, 4, 7
• Considerar amitriptilina em dose baixa (25 mg/dia) para dor crônica refratária 5

Após 6 meses (Casos Refratários):

• Encaminhar para equipe multidisciplinar 4
• Considerar artrocentese (lavagem articular sem esteroides) apenas em pacientes esqueleticamente maduros 4, 7

Contexto Clínico Importante

• A terapia farmacológica deve ser sempre combinada com fisioterapia e educação do paciente - medicamentos isolados raramente resolvem DTM 6, 9
• Até 30% dos casos agudos de DTM podem progredir para dor crônica, destacando a importância de intervenção precoce com tratamentos conservadores 8
• Depressão e catastrofização reduzem o sucesso do tratamento, tornando a TCC particularmente importante 8
• A maioria dos pacientes com DTM (90-95%) tem componente muscular predominante, não articular 6