Diagnostic différentiel de la sensation de brûlure à la miction (dysurie)
La dysurie chez un patient ayant des antécédents d'infections urinaires, de diabète ou de troubles neurologiques nécessite une évaluation systématique pour distinguer les causes infectieuses des causes non infectieuses, en accordant une attention particulière aux complications liées au diabète et aux dysfonctionnements vésicaux neurogènes.
Causes infectieuses
Infection urinaire (cause la plus fréquente)
- Cystite aiguë non compliquée : Causée principalement par Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus 1, 2
- Pyélonéphrite : Présence de douleur à l'angle costo-vertébral, fièvre >37,8°C, frissons 3
- Prostatite bactérienne chronique (chez l'homme) : Causée par E. coli ou Proteus mirabilis 1
- Infections sexuellement transmissibles : Cervicite, urétrite (incluant Mycoplasma genitalium si tests initiaux négatifs) 4
Particularités chez le patient diabétique
- Risque accru d'infections urinaires avec fréquence et sévérité augmentées 5
- Les altérations du système immunitaire inné contribuent à cette susceptibilité 5
- Le contrôle métabolique et les complications à long terme (néphropathie diabétique, cystopathie) augmentent le risque 5
Causes liées aux troubles neurologiques
Vessie neurogène
Chez les patients avec troubles neurologiques (sclérose en plaques, AVC, Parkinson, diabète), la dysurie peut refléter une dysfonction vésicale neurogène plutôt qu'une infection 3, 6
- Hyperactivité détrusorienne (48% des cas) : Urgence, fréquence, incontinence par impériosité 3, 6
- Hypocontractilité détrusorienne (30% des cas) : Jet faible, hésitation, vidange incomplète, rétention 3, 6
- Mauvaise compliance vésicale (15% des cas) 6
Évaluation spécifique chez le patient neurologique
- Rechercher des symptômes de vidange : hésitation, jet faible, sensation de vidange incomplète 3
- Mesurer le résidu post-mictionnel chez les patients avec antécédents de rétention, hypertrophie prostatique, troubles neurologiques, chirurgie d'incontinence/prostate, ou diabète de longue durée 3
- Évaluation urodynamique si incertitude diagnostique, symptômes mixtes, résidu post-mictionnel élevé, ou suspicion de dysfonction neurogène 3
Causes non infectieuses
Irritation et inflammation
- Irritants vésicaux : Caféine, alcool, aliments épicés 4
- Inflammation non infectieuse : Cystite interstitielle, traumatisme 2
- Calculs urinaires 2
- Néoplasie vésicale ou urétrale 2
Causes hormonales et structurelles
- Hypoestrogénisme (femmes ménopausées) 2
- Hyperplasie prostatique (hommes âgés) avec inflammation et infection secondaire 2
- Sténose urétrale ou faux passage (particulièrement chez patients avec cathétérisme) 3
Causes psychogènes
- Troubles psychosomatiques 2
Algorithme diagnostique
1. Anamnèse ciblée
Symptômes évocateurs d'infection urinaire 3, 4:
- Dysurie d'apparition récente
- Fréquence, urgence, incontinence
- Douleur sus-pubienne
- Hématurie macroscopique
- Changement de couleur/odeur de l'urine
Symptômes évoquant une cause non infectieuse 3:
- Nycturie isolée
- Diminution du débit urinaire
- Rétention urinaire
- Fatigue, malaise, diminution de l'état fonctionnel (sans fièvre/delirium)
Présence de pertes vaginales : Diminue la probabilité d'infection urinaire, orienter vers cervicite 4, 7
2. Examen physique
- Douleur à l'angle costo-vertébral : Pyélonéphrite 3
- Examen neurologique : Sensation périnéale, tonus sphinctérien, réflexe bulbo-caverneux pour neuropathie périphérique 3
- Examen uro-gynécologique : Exclure prolapsus ou autres pathologies pelviennes 3
3. Examens paracliniques
Chez le patient âgé fragile ou comorbide 3:
- Si dysurie récente + fréquence/incontinence/urgence OU douleur costo-vertébrale : Prescrire antibiotiques (sauf si bandelette urinaire négative pour nitrites ET leucocytes)
- Si symptômes non spécifiques isolés (changement odeur urine, nycturie, malaise) : PAS d'antibiotiques, rechercher autre cause
- Bandelette urinaire : Nitrites (plus sensibles/spécifiques, particulièrement chez personnes âgées), leucocytes
- Culture d'urine : Indiquée pour infections récurrentes, suspicion d'infection compliquée, probabilité modérée d'infection, ou pour guider l'antibiothérapie 4, 7
- Attention : Bactériurie asymptomatique fréquente chez personnes âgées et diabétiques - ne pas traiter 3, 5
Chez le patient diabétique 3:
- Analyse et culture d'urine (risque accru d'infections à E. coli)
- Mesure du débit urinaire et résidu post-mictionnel
- Études urodynamiques complètes si échec du traitement initial ou doute diagnostique : cystométrie, débitmétrie, études pression/débit, électromyographie sphinctérienne 3
Chez le patient avec trouble neurologique 3:
- Patients à risque faible : Pas d'imagerie, fonction rénale ou urodynamique de routine 3
- Patients à risque modéré/élevé : Évaluation annuelle incluant fonction rénale, imagerie du haut appareil urinaire 3
- Cystoscopie si hématurie, infections urinaires récurrentes, ou suspicion d'anomalie anatomique 3
- Ne pas effectuer de dépistage urinaire systématique chez patients asymptomatiques 3
Pièges à éviter
- Ne pas traiter la bactériurie asymptomatique chez diabétiques ou patients avec vessie neurogène (sauf grossesse ou avant procédure urologique) 3, 5
- Ne pas attribuer automatiquement la dysurie à une infection chez patients neurologiques - considérer dysfonction vésicale neurogène 3, 6, 8
- Chez patients diabétiques : Même une croissance bactérienne de 10² UFC/mL peut refléter une infection si symptomatique 7
- Pyurie sans bactériurie : Fréquente en l'absence d'infection, particulièrement chez personnes âgées avec incontinence 7
- Symptômes inattendus selon le niveau lésionnel neurologique : Rechercher causes urologiques concomitantes ou atteinte neurologique multi-axiale 8