Options de traitement pour la dyslipidémie en cas d'intolérance aux statines et à l'ézétimibe
Pour un patient intolérant aux statines et à l'ézétimibe, l'acide bempédoïque 180 mg par jour devrait être le traitement de première ligne, suivi des inhibiteurs de PCSK9 (alirocumab, évolocumab ou inclisiran) pour les patients à très haut risque qui n'atteignent pas leurs cibles de LDL-C. 1, 2, 3
Algorithme thérapeutique selon le risque cardiovasculaire
Patients à très haut risque (ASCVD établie, diabète avec complications)
Commencez par l'acide bempédoïque 180 mg par jour, qui réduit le LDL-C de 15-25% avec un faible taux d'effets indésirables musculaires car il agit en amont des statines dans le foie 1, 2, 3
Si le LDL-C reste ≥55 mg/dL malgré l'acide bempédoïque, ajoutez un inhibiteur de PCSK9 (alirocumab, évolocumab ou inclisiran), qui réduit le LDL-C d'environ 50-60% 1, 2, 3
Cible thérapeutique : LDL-C <55 mg/dL avec une réduction ≥50% par rapport à la valeur de base, et non-HDL-C <85 mg/dL 2, 3
L'essai CLEAR Outcomes a démontré une réduction de 13% des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients intolérants aux statines traités par acide bempédoïque 4
Patients à haut risque (sans ASCVD établie mais avec facteurs de risque multiples)
Débutez également par l'acide bempédoïque 180 mg par jour 2, 3
Envisagez un inhibiteur de PCSK9 si le LDL-C reste significativement élevé après l'acide bempédoïque 4
Cible thérapeutique : LDL-C <70 mg/dL, et non-HDL-C <100 mg/dL 2, 3
Options thérapeutiques alternatives
Séquestrants des acides biliaires
Envisagez le colésévélam 3,8 g par jour ou la cholestyramine uniquement si les triglycérides sont <300 mg/dL et que le patient ne tolère pas l'acide bempédoïque 2, 4
Ces agents réduisent le LDL-C de 15-30% mais sont généralement moins bien tolérés que les options ci-dessus 2, 4
Le colésévélam offre un effet hypoglycémiant bénéfique chez les patients diabétiques 4
Fibrates pour l'hypertriglycéridémie sévère
Pour les triglycérides >500 mg/dL, envisagez le fénofibrate 160 mg par jour pour prévenir la pancréatite aiguë 2, 4
Le fénofibrate est préféré au gemfibrozil en raison de moins d'interactions médicamenteuses 4
Icosapent éthyl (acide gras oméga-3)
- Pour les patients à haut risque avec triglycérides entre 135-499 mg/dL malgré un traitement lipidique optimisé, envisagez l'icosapent éthyl 2 grammes deux fois par jour 4
Surveillance et suivi
Obtenez un bilan lipidique complet et les enzymes hépatiques (ALT/AST) au départ lors de l'utilisation de l'acide bempédoïque 2, 4
Réévaluez le profil lipidique 4-12 semaines après l'initiation ou la modification du traitement, puis annuellement une fois l'objectif atteint 2
Pour les patients sous inhibiteurs de PCSK9, évaluez la réponse du LDL-C tous les 3-6 mois 4
Surveillez la créatine phosphokinase (CPK) car il existe un risque résiduel d'effets indésirables musculaires, même avec des thérapies non-statines 5
Modifications du mode de vie essentielles
Mettez en œuvre une thérapie diététique intensive parallèlement au traitement pharmacologique : graisses saturées <7% des calories totales, acides gras trans <1% des calories totales, et cholestérol <200 mg/jour 2, 3, 4
L'activité physique quotidienne (au moins 30 minutes, 5-7 jours par semaine) est fortement recommandée 4
Pièges courants à éviter
Ne sautez pas directement aux inhibiteurs de PCSK9 sans essayer d'abord l'acide bempédoïque, sauf chez les patients à risque extrêmement élevé avec un LDL-C très élevé, en raison du coût élevé des inhibiteurs de PCSK9 2, 3, 4
Évitez le fénofibrate si les triglycérides sont <500 mg/dL à moins qu'il ne s'agisse de la principale anomalie lipidique 2
Évitez tous les médicaments hypolipémiants sauf les séquestrants des acides biliaires chez les femmes qui planifient une grossesse, pendant la grossesse ou l'allaitement 2, 4