Abordagem de Primeira Linha para Manejo de Dislipidemias, Prevenção de Aterosclerose e Controle de Fatores de Risco em Pacientes com Diabetes Mellitus
A terapia com estatinas é a primeira linha de tratamento para dislipidemias em pacientes com diabetes, com objetivo de reduzir o LDL-colesterol para <70 mg/dL em pacientes de alto risco cardiovascular, associada a modificações intensivas no estilo de vida. 1
Avaliação e Estratificação de Risco
- A avaliação do perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos) deve ser realizada no momento do diagnóstico de diabetes, na avaliação médica inicial e pelo menos a cada 5 anos em pacientes com menos de 40 anos de idade 1
- Pacientes com diabetes são considerados de alto risco cardiovascular, especialmente aqueles com fatores de risco adicionais como hipertensão, tabagismo, história familiar de doença cardiovascular precoce ou albuminúria 1
- O cálculo do IMC deve ser realizado anualmente para identificar pacientes com sobrepeso e obesidade que necessitam de intervenções para perda de peso 1
- A medida da circunferência abdominal é recomendada para identificar pacientes com maior risco cardiometabólico (≥89 cm para mulheres e ≥102 cm para homens) 1
Metas Terapêuticas
Metas Lipídicas:
- LDL-colesterol:
- Colesterol não-HDL: <85 mg/dL (<2 mmol/L) para pacientes de muito alto risco e <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) para pacientes de alto risco 1
- Triglicerídeos: <150 mg/dL (1,7 mmol/L) 1
- HDL-colesterol: >40 mg/dL (1,0 mmol/L) para homens e >50 mg/dL (1,3 mmol/L) para mulheres 1
Metas Adicionais:
- Controle glicêmico: HbA1c <7,0% (individualizado conforme duração do diabetes, comorbidades e idade) 1
- Pressão arterial: Meta de PAS 130 mmHg e <130 mmHg se tolerado, mas não <120 mmHg; PAD <80 mmHg, mas não <70 mmHg 1
Intervenções no Estilo de Vida
- Modificações no estilo de vida são a base do tratamento inicial para todos os pacientes com dislipidemia e diabetes 2, 1
- Padrão alimentar: Adoção de dieta mediterrânea ou padrão DASH, com redução de gorduras saturadas e trans, aumento de ácidos graxos ômega-3, fibras viscosas e fitoesteróis 1
- Atividade física: Mínimo de 150 minutos por semana de atividade física moderada ou 75 minutos de atividade vigorosa, complementada por treinamento de resistência pelo menos 2 dias por semana 1
- Controle de peso: Redução de 5-10% do peso corporal em pacientes com sobrepeso ou obesidade 1
- Cessação do tabagismo e limitação do consumo de álcool 1
Terapia Farmacológica para Dislipidemia
Primeira Linha:
- Estatinas: Medicamentos de primeira escolha para redução do LDL-colesterol 1
Segunda Linha (quando metas não são atingidas com estatinas):
- Ezetimibe: Recomendado em combinação com estatina quando a meta de LDL-C não é alcançada com dose máxima tolerada de estatina 1
- Inibidores de PCSK9: Considerar em pacientes de muito alto risco cardiovascular com LDL-C persistentemente elevado apesar do tratamento com dose máxima tolerada de estatina em combinação com ezetimibe 1
- Ácido bempedóico: Recomendado para pacientes intolerantes às estatinas como alternativa para redução de eventos cardiovasculares 1
Para Hipertrigliceridemia:
- Controle glicêmico: A primeira intervenção para hipertrigliceridemia é melhorar o controle glicêmico 1
- Fibratos: Considerar fenofibrato em pacientes com HDL baixo e LDL entre 100-129 mg/dL 1
- Ácido nicotínico (niacina): Pode ser usado em doses limitadas (≤2g/dia) em pacientes diabéticos, preferindo formulações de curta duração 1, 3
Terapia Combinada
- A terapia combinada (estatina + fibrato ou estatina + niacina) pode ser eficaz para tratar as três frações lipídicas, mas está associada a maior risco de efeitos adversos 1
- O risco de rabdomiólise é maior com doses elevadas de estatinas e com insuficiência renal, sendo menor quando as estatinas são combinadas com fenofibrato do que com genfibrozila 1
- Monitorar enzimas hepáticas e sintomas musculares em pacientes em terapia combinada 1
Tratamento Adicional para Prevenção Cardiovascular em Diabéticos
- Terapia antiplaquetária: AAS 75-162 mg/dia como prevenção secundária em pacientes com doença cardiovascular estabelecida 1
- Inibidores de SGLT2: Empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina são recomendados em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular ou de alto/muito alto risco cardiovascular 1
- Agonistas do receptor GLP-1: Liraglutida, semaglutida ou dulaglutida são recomendados em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular ou de alto/muito alto risco cardiovascular 1
- Anti-hipertensivos: Bloqueadores do SRAA (IECA ou BRA) são recomendados no tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes, particularmente na presença de microalbuminúria, albuminúria, proteinúria ou hipertrofia ventricular esquerda 1
Considerações Especiais e Armadilhas
- Estatinas são contraindicadas durante a gravidez 1
- Pacientes com diabetes e doença renal crônica têm maior risco de efeitos adversos com terapia combinada e requerem monitoramento mais rigoroso 1
- A terapia com tiazolidinedionas não é recomendada em pacientes com insuficiência cardíaca 1
- A saxagliptina não é recomendada em pacientes com diabetes tipo 2 e alto risco de insuficiência cardíaca 1
- A inércia terapêutica é uma barreira importante para alcançar as metas lipídicas - ajustes na terapia devem ser feitos em intervalos de 4-6 semanas com base em resultados laboratoriais 1
- O uso de exames de imagem como escore de cálcio coronário pode auxiliar na estratificação de risco e personalização da terapia em casos selecionados 4