Plan de Tratamiento Inicial para Insomnio de Mantenimiento
Para el insomnio de mantenimiento (dificultad para permanecer dormido), la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) debe iniciarse como tratamiento de primera línea antes de cualquier farmacoterapia, y si se requiere medicación, doxepina en dosis bajas (3-6 mg) es la opción farmacológica preferida. 1, 2, 3
Tratamiento de Primera Línea: TCC-I
La TCC-I debe implementarse inmediatamente como intervención inicial para todos los pacientes con insomnio de mantenimiento crónico, ya que demuestra eficacia superior a largo plazo comparada con medicamentos, con beneficios sostenidos después de la discontinuación del tratamiento. 1, 3
Los componentes esenciales de la TCC-I incluyen:
Terapia de control de estímulos: Asociar la cama únicamente con el sueño y la actividad sexual, salir de la cama si no se duerme en 20 minutos, y mantener horarios consistentes de despertar. 3, 4, 5
Restricción del sueño: Limitar el tiempo en cama para maximizar la eficiencia del sueño (tiempo dormido/tiempo en cama), típicamente comenzando con 5-6 horas y ajustando gradualmente según la respuesta. 3, 4, 5
Técnicas de relajación: Relajación muscular progresiva, respiración diafragmática, o imaginería guiada para reducir la hiperactivación que interfiere con el sueño. 3, 4, 5
Reestructuración cognitiva: Identificar y modificar creencias disfuncionales sobre el sueño (ej: "necesito 8 horas o no funcionaré") que perpetúan la ansiedad nocturna. 3, 5
Higiene del sueño: Evitar cafeína después de las 2 PM, alcohol en las noches, ejercicio intenso 3-4 horas antes de dormir, y optimizar el ambiente de sueño (oscuro, fresco, silencioso). 3, 5
La TCC-I puede administrarse mediante terapia individual, sesiones grupales, programas telefónicos, módulos basados en web, o libros de autoayuda, todos mostrando efectividad comparable. 1, 3
Farmacoterapia de Primera Línea (Si TCC-I es Insuficiente)
Doxepina en Dosis Bajas: Opción Preferida
La doxepina 3-6 mg es la medicación de primera línea específicamente para insomnio de mantenimiento, con evidencia de calidad moderada demostrando reducción de 22-23 minutos en el tiempo despierto después del inicio del sueño, aumento de 26-32 minutos en el tiempo total de sueño, y mínimos efectos adversos. 1, 2, 3
Ventajas de la doxepina en dosis bajas:
- Actúa mediante antagonismo selectivo del receptor H1 de histamina a dosis hipnóticas, evitando la carga anticolinérgica vista con dosis antidepresivas más altas. 2, 3
- Sin potencial de abuso o dependencia, no es sustancia controlada. 2, 3
- Mínima sedación diurna residual comparada con benzodiazepinas o hipnóticos Z. 2, 3
- Segura en pacientes ancianos con riesgo mínimo de caídas. 2, 3
Dosificación: Iniciar con 3 mg al acostarse, puede aumentarse a 6 mg si la respuesta es insuficiente después de 1-2 semanas. 2, 3
Opciones Alternativas de Primera Línea
Si la doxepina está contraindicada o no es tolerada, considerar:
Eszopiclona 2-3 mg: Efectiva tanto para inicio como mantenimiento del sueño, con evidencia de calidad moderada. 2, 3
Zolpidem 10 mg (5 mg en ancianos ≥65 años): Efectivo para inicio y mantenimiento del sueño, aunque con mayor riesgo de sedación matutina y comportamientos complejos del sueño. 2, 3
Temazepam 15 mg (7.5 mg en ancianos): Benzodiazepina de acción intermedia, pero con mayor riesgo de dependencia, deterioro cognitivo y caídas comparado con opciones no benzodiazepínicas. 2, 3
Opciones de Segunda Línea
Suvorexant (Antagonista del Receptor de Orexina)
Suvorexant está sugerido específicamente para insomnio de mantenimiento, reduciendo el tiempo despierto después del inicio del sueño en 16-28 minutos, aunque la recomendación es DÉBIL debido a calidad de evidencia baja e imprecisión. 2, 3
Dosificación: Iniciar con 10 mg, puede aumentarse a 15-20 mg si es necesario. 2, 3
Consideraciones: Somnolencia diurna es el efecto adverso principal (7% vs 3% placebo), menor riesgo de comportamientos complejos del sueño comparado con hipnóticos Z. 2, 3
Medicamentos Explícitamente NO Recomendados
Evitar los siguientes agentes para insomnio de mantenimiento:
Trazodona: La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda explícitamente CONTRA su uso, ya que los estudios no muestran diferencias en eficiencia del sueño versus placebo, con efectos adversos superando los beneficios mínimos. 2, 3
Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina, doxilamina): Sin datos de eficacia, efectos anticolinérgicos fuertes causando confusión y retención urinaria, y desarrollo de tolerancia después de solo 3-4 días. 1, 2, 3
Benzodiazepinas de acción prolongada (lorazepam, clonazepam, diazepam): Mayor riesgo de dependencia, caídas, deterioro cognitivo, sedación diurna prolongada, y depresión respiratoria. 2, 3
Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina): Evidencia insuficiente y daños significativos incluyendo aumento de peso, síndrome metabólico, y mayor mortalidad en ancianos con demencia. 2, 3
Suplementos herbales (valeriana, melatonina, L-triptófano): Evidencia insuficiente de eficacia. 1, 3
Algoritmo de Implementación
Paso 1: Iniciar TCC-I inmediatamente, incluyendo todos los componentes conductuales (control de estímulos, restricción del sueño, relajación, reestructuración cognitiva). 1, 3
Paso 2: Evaluar respuesta después de 4-8 semanas de TCC-I. Si persiste insomnio de mantenimiento significativo (>30 minutos despierto después del inicio del sueño ≥3 noches/semana), agregar farmacoterapia. 1, 3
Paso 3: Prescribir doxepina 3 mg al acostarse como primera opción farmacológica, continuando TCC-I simultáneamente. 2, 3
Paso 4: Reevaluar después de 1-2 semanas: evaluar eficacia en latencia del sueño, mantenimiento del sueño, funcionamiento diurno, y monitorear efectos adversos (sedación matutina, deterioro cognitivo). 2, 3
Paso 5: Si doxepina 3 mg es insuficiente, aumentar a 6 mg. Si no es tolerada o contraindicada, cambiar a eszopiclona 2-3 mg o suvorexant 10 mg. 2, 3
Paso 6: Si las opciones de primera línea fallan, considerar zolpidem 10 mg (5 mg en ancianos) o temazepam 15 mg, con precaución por mayores riesgos. 2, 3
Consideraciones Críticas de Seguridad
Advertencias de la FDA: Todos los hipnóticos benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos pueden causar comportamientos complejos del sueño (conducir dormido, caminar dormido, comer dormido), deterioro de la conducción matutina, y cambios cognitivos/conductuales. 1, 2
Monitoreo esencial:
- Evaluar comportamientos complejos del sueño en cada visita; si ocurren, descontinuar medicación inmediatamente. 2, 3
- Monitorear sedación diurna, deterioro de la conducción, y riesgo de caídas, especialmente en ancianos. 2, 3
- Reevaluar necesidad de medicación continua cada 4-8 semanas. 1, 3
Duración del tratamiento: La FDA aprueba terapia farmacológica para uso a corto plazo (4-5 semanas), y existe evidencia insuficiente sobre el balance de beneficios y daños del uso a largo plazo. 1
Educación del paciente obligatoria antes de prescribir:
- Explicar metas del tratamiento y expectativas realistas. 1, 3
- Advertir sobre efectos secundarios potenciales y preocupaciones de seguridad. 1, 3
- Instruir tomar medicación solo cuando pueda dormir 7-8 horas completas. 3
- Evitar alcohol y otros sedantes concomitantemente. 3
- No tomar después de comidas (reduce absorción). 3
Consideraciones para Poblaciones Especiales
Pacientes ancianos (≥65 años):
- Doxepina 3 mg o ramelteon 8 mg son las opciones más seguras con riesgo mínimo de caídas y deterioro cognitivo. 2, 3
- Si se usa zolpidem, dosis máxima 5 mg (no 10 mg). 2, 3
- Evitar completamente benzodiazepinas de acción prolongada. 2, 3
Pacientes con historial de abuso de sustancias:
- Preferir doxepina (sin potencial de abuso) o ramelteon (no es sustancia controlada DEA). 2, 3
- Evitar todas las benzodiazepinas y hipnóticos Z si es posible. 2, 3
Pacientes con trastornos respiratorios (apnea del sueño, EPOC):
- Preferir opciones no benzodiazepínicas con mínima depresión respiratoria. 3
- Evitar benzodiazepinas que causan depresión respiratoria significativa. 3
Pacientes con insuficiencia hepática:
Errores Comunes a Evitar
No implementar TCC-I junto con medicación: La farmacoterapia debe suplementar, no reemplazar, las intervenciones conductuales, ya que TCC-I proporciona efectos más sostenidos que la medicación sola. 1, 3
Usar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea: Tienen mayor riesgo de dependencia, caídas, deterioro cognitivo y depresión respiratoria comparado con opciones no benzodiazepínicas. 2, 3
Prescribir trazodona para insomnio de mantenimiento: Explícitamente no recomendado por evidencia insuficiente de eficacia. 2, 3
Continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica: Usar la dosis efectiva más baja por la duración más corta posible, con reevaluación regular. 1, 3
No considerar interacciones medicamentosas y contraindicaciones: Revisar lista completa de medicamentos antes de prescribir hipnóticos. 2, 3
Usar dosis apropiadas para adultos jóvenes en ancianos: Los ancianos requieren dosis reducidas debido a mayor sensibilidad y riesgo de efectos adversos. 2, 3