How to diagnose and manage banding edema in a patient with potential underlying conditions like heart disease, kidney disease, or liver disease?

Diagnosis Banding Edema pada Pasien

Edema bilateral memerlukan pendekatan sistematis untuk membedakan antara penyebab kardiak, non-kardiak, dan obat-obatan, dengan prioritas menyingkirkan gagal jantung dan penyakit kardiopulmoner yang dapat meningkatkan mortalitas jika tidak terdeteksi. 1

Pendekatan Diagnostik Bertahap

Langkah 1: Kategorisasi Klinis Awal

Tentukan karakteristik edema:

• Durasi: Akut (<72 jam) vs kronik (>3 minggu) 2
• Distribusi: Unilateral vs bilateral 2, 3
• Gejala penyerta: Dispnea, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, nyeri dada 1

Langkah 2: Identifikasi Penyebab Non-Kardiak (Mimics)

Periksa secara sistematis untuk menyingkirkan penyebab non-kardiovaskular: 1

A. Penyakit Ginjal

• Urinalisis untuk proteinuria (sindrom nefrotik jika protein/kreatinin >3.5 g/hari) 1, 3
• Panel metabolik dasar untuk fungsi ginjal 3
• Edema ginjal biasanya periorbital di pagi hari, kemudian menyebar ke ekstremitas 1

B. Penyakit Hati

• USG abdomen untuk sirosis 1
• Tes fungsi hati (albumin, bilirubin, transaminase) 3
• Cari ascites, spider angioma, ikterus 1

C. Insufisiensi Vena Kronik

• Duplex ultrasonography dengan reflux untuk diagnosis definitif 3
• Cari varises, perubahan kulit (hiperpigmentasi, lipodermatosclerosis), ulkus vena 1
• Penyebab paling umum edema bilateral pada lansia (42% kasus) 4, 5

D. Obat-Obatan (Sangat Sering Terlewatkan)

Review semua obat pasien untuk penyebab iatrogenik: 6, 7

• Calcium channel blockers (terutama amlodipine): Penyebab tersering, lebih sering pada wanita 6, 7
• Thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone): 3-5% pada monoterapi, meningkat drastis dengan insulin 6
• NSAIDs: Retensi natrium/air, disfungsi ginjal 6, 7
• Kortikosteroid: Retensi volume plasma 6
• Vasodilator (hydralazine, minoxidil) 6
• Terapi hormon (estrogen, kontrasepsi oral) 6, 7

Langkah 3: Evaluasi Kardiak Komprehensif

Jangan asumsikan semua edema dengan EF preserved adalah HFpEF—cari cardiac mimics: 1

A. Pemeriksaan Fisik Kardiak Spesifik

Cari tanda-tanda gagal jantung: 1, 6

• Ortopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea
• Peningkatan jugular venous pressure (JVP)
• S3 gallop
• Ronki paru bilateral
• Hepatomegali dengan refluks hepatojugular

B. Laboratorium Kardiak

• Brain natriuretic peptide (BNP) atau NT-proBNP: Jika elevated, lakukan ekokardiografi 3, 5
• Troponin jika dicurigai sindrom koroner akut 3

C. Ekokardiografi dengan Doppler

Indikasi mutlak: 1, 5

• Semua pasien ≥45 tahun dengan edema bilateral 5
• BNP elevated 3
• Gejala kardiopulmoner (dispnea, ortopnea) 1

Evaluasi ekokardiografi harus mencakup: 1, 8

• Ejection fraction (EF)
• Ketebalan dinding LV (septum dan posterior wall)
• Fungsi diastolik (E/e' ratio)
• Estimasi tekanan arteri pulmonalis (PASP) 8, 5
• Penyakit katup (stenosis aorta, regurgitasi mitral) 8
• Fungsi ventrikel kanan 1

Langkah 4: Identifikasi Cardiac Mimics Spesifik

Jika ekokardiografi abnormal, pertimbangkan: 1

A. Kardiomiopati Infiltratif

• Cardiac amyloidosis: Penebalan dinding LV, carpal tunnel syndrome, lumbar spinal stenosis 1, 8
• Workup: Monoclonal protein screen, technetium pyrophosphate scan 1
• CMR untuk konfirmasi 1

B. Penyakit Katup

• Stenosis aorta atau regurgitasi mitral 8
• Evaluasi dengan ekokardiografi Doppler 8

C. Atrial Fibrillation dengan Rate Control Inadekuat

• Dapat mempresipitasi gejala pada HFpEF 8
• Periksa EKG dan Holter monitoring 8

D. Hipertensi Pulmonal

• 33% pasien dengan edema bilateral memiliki hipertensi pulmonal 5
• PASP >40 mmHg pada ekokardiografi 1, 8

Langkah 5: Diagnosis HFpEF by Exclusion

Jika mimics non-kardiak dan kardiak telah disingkirkan, diagnosis HFpEF ditegakkan dengan: 1

• EF ≥50% 1
• Bukti kongesti (klinis atau objektif) 1
• Bukti disfungsi diastolik (E/e' elevated, PASP elevated) 1
• Identifikasi komorbiditas yang berkontribusi: Hipertensi, diabetes, obesitas, atrial fibrillation, penyakit ginjal kronik 1

Pitfalls Kritis yang Harus Dihindari

Kesalahan Diagnostik Umum

• Jangan langsung diagnosis insufisiensi vena tanpa evaluasi kardiopulmoner pada pasien ≥45 tahun: 71% klinisi salah diagnosis penyakit kardiopulmoner sebagai insufisiensi vena 5
• Jangan abaikan hipertensi pulmonal: Ditemukan pada 42% pasien dengan edema bilateral, sering terlewatkan 5
• Jangan lupa review obat-obatan: Penyebab iatrogenik sangat umum tetapi sering tidak teridentifikasi 6, 7, 4

Kesalahan Terapeutik

• Jangan berikan diuretik empiris tanpa menentukan penyebab: Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit berat, deplesi volume, dan jatuh pada lansia 4, 3
• Jangan tambahkan diuretik untuk edema akibat calcium channel blocker: Switch ke ACE inhibitor atau ARB lebih efektif 6, 7
• Jangan lanjutkan thiazolidinedione jika gagal jantung berkembang: Harus dihentikan segera 6

Algoritma Praktis untuk Edema Bilateral

Pasien dengan dispnea dan/atau edema:

1. Review obat-obatan → Hentikan penyebab iatrogenik 6, 7
2. Pemeriksaan fisik lengkap → Cari tanda gagal jantung, penyakit hati, ginjal 1
3. Lab dasar: BMP, LFT, TSH, BNP, urinalisis protein/kreatinin 3
4. Jika ≥45 tahun ATAU BNP elevated ATAU gejala kardiopulmoner → Ekokardiografi dengan estimasi PASP 5, 8
5. Jika ekokardiografi abnormal → Evaluasi cardiac mimics (amyloid, katup, AF) 1
6. Jika suspek insufisiensi vena → Duplex ultrasonography dengan reflux 3
7. Jika semua negatif → Diagnosis HFpEF, identifikasi komorbiditas 1

Nuansa Penting Berdasarkan Konteks Klinis

Pada wanita: Risiko lebih tinggi dari hipertensi, diabetes, obesitas sebagai faktor risiko HFpEF; edema akibat calcium channel blocker lebih sering 1, 6

Pada lansia (≥70 tahun): Risiko lebih tinggi edema akibat thiazolidinediones; presentasi atipikal gagal jantung lebih umum 6, 4

Pada pasien dengan CKD stage 4: Pertimbangkan cardiac amyloidosis jika ada penebalan dinding LV, carpal tunnel syndrome 1