When to opt for conservative management instead of invasive intervention in a patient with severe aortic stenosis and multiple comorbidities, such as coronary artery disease (CAD), chronic kidney disease (CKD), and pulmonary hypertension (PH)?

Manejo Conservador vs. Intervenção Invasiva na Estenose Aórtica Grave com Múltiplas Comorbidades

Opte por manejo conservador quando a expectativa de vida for inferior a 1 ano devido a qualquer causa, ou quando os sintomas forem predominantemente causados pelas comorbidades e não pela estenose aórtica. 1

Critérios Específicos para Manejo Conservador

O American College of Cardiology estabelece indicações claras para tratamento conservador em pacientes com estenose aórtica grave e múltiplas comorbidades 1:

Indicações Absolutas para Manejo Conservador

• Expectativa de vida < 1 ano por qualquer causa 1
• Doença hepática ou pulmonar avançada onde os riscos da intervenção superam os benefícios 1
• Câncer terminal 1
• Demência moderada a grave 1, 2

Indicações Relativas para Manejo Conservador

• Sintomas predominantemente causados por comorbidades e não pela estenose aórtica 1
• Risco cirúrgico proibitivo com expectativa de vida limitada 2

Algoritmo de Decisão Estruturado

Passo 1: Avaliar Expectativa de Vida

• Se < 1 ano → Manejo conservador/paliativo 1, 2
• Se ≥ 1 ano → Prosseguir para Passo 2

Passo 2: Identificar a Causa Dominante dos Sintomas

• Sintomas claramente atribuíveis à estenose aórtica (dispneia aos esforços, síncope, angina relacionada à valva) → Considerar intervenção 1
• Sintomas predominantemente das comorbidades (dispneia por DPOC, insuficiência renal avançada) → Manejo conservador 1

Passo 3: Avaliar Comorbidades Específicas

A presença de DAC, DRC e hipertensão pulmonar piora o prognóstico, mas NÃO contraindica automaticamente a intervenção se a estenose aórtica for o determinante primário dos sintomas 1:

• Fragilidade significativa, aorta em porcelana ou doença pulmonar grave → TAVR preferível a SAVR 1
• Choque cardiogênico ou incerteza sobre adequação da intervenção → BAV como ponte para decisão 1

Evidência Prognóstica Crítica

O manejo conservador em estenose aórtica grave tem prognóstico sombrio 3:

• Sobrevida em 1 ano: 62%
• Sobrevida em 5 anos: 32%
• Sobrevida em 10 anos: 18%

Preditores independentes de mortalidade no manejo conservador incluem idade avançada, baixa fração de ejeção do VE, insuficiência cardíaca, creatinina sérica elevada e hipertensão sistêmica 3.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não retardar a intervenção em pacientes sintomáticos com estenose aórtica grave, pois isso aumenta significativamente o risco de mortalidade 2
• Não usar apenas a idade como critério para selecionar manejo conservador - a idade isoladamente não deve ser o único fator decisório 1
• Não confiar apenas nos gradientes transvalvares para diagnóstico em estados de baixo débito; o cálculo da área valvar é essencial 2
• Reconhecer que mesmo regurgitação modesta que se desenvolve agudamente pode causar congestão pulmonar grave e hipotensão sistêmica em pacientes críticos 2

Considerações sobre Comorbidades Específicas

Doença Arterial Coronariana (DAC)

A presença de DAC não contraindica intervenção se a estenose aórtica for sintomática 1. A revascularização pode ser realizada concomitantemente.

Doença Renal Crônica (DRC)

• Creatinina sérica > 2 mg/dL é preditor independente de mortalidade no manejo conservador 3
• DRC avançada aumenta risco, mas não é contraindicação absoluta se sintomas forem da valva 1

Hipertensão Pulmonar (HP)

A HP piora o prognóstico, mas não contraindica automaticamente a intervenção se a estenose aórtica for o determinante primário dos sintomas 1, 3.

Quando a Intervenção é Mandatória

Intervenção (TAVR ou SAVR) é recomendada quando 1:

• Sintomas claramente atribuíveis à doença valvar
• Fração de ejeção do VE < 50% 4
• Estenose aórtica muito grave (Vmax ≥ 5 m/s) 4
• Teste de esforço anormal em pacientes aparentemente assintomáticos 4