Tratamiento de Hemorroides en el Embarazo
El tratamiento de primera línea para hemorroides en el embarazo debe comenzar con modificaciones dietéticas (30g de fibra diaria) y aumento de ingesta de líquidos, seguido por agentes formadores de masa como psyllium si no hay mejoría en 1 semana, y corticosteroides tópicos para alivio sintomático. 1
Manejo Conservador Inicial (Primera Línea)
Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida:
- Aumentar la ingesta de fibra dietética a aproximadamente 30g/día mediante frutas, verduras, granos enteros y legumbres para promover evacuaciones regulares y prevenir el estreñimiento que empeora los síntomas hemorroidales 1
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos, particularmente agua, para ablandar las heces y facilitar las evacuaciones 1
- Evitar el esfuerzo durante las evacuaciones mediante técnicas de relajación y ajustes en dieta e hidratación 1
- Apuntar a 3-4 porciones de frutas y 3-4 porciones de verduras diariamente 1
Este enfoque conservador representa la piedra angular del manejo y debe mantenerse durante todo el embarazo 2. Las hemorroides ocurren en aproximadamente 80% de las embarazadas, más comúnmente durante el tercer trimestre debido a la compresión del recto por el útero grávido 2.
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Agentes Formadores de Masa:
- Si las modificaciones dietéticas son inefectivas después de 1 semana, agregar cáscara de psyllium (Metamucil) o metilcelulosa como agentes formadores de masa, que son seguros durante el embarazo debido a la absorción sistémica mínima 1
- El psyllium mejora la viscosidad de las heces y el tiempo de tránsito además de aumentar el volumen 2
Laxantes Osmóticos:
- Para estreñimiento persistente que contribuye a los síntomas hemorroidales, se puede administrar de forma segura polietilenglicol (PEG) 17g diariamente 1
- Hidróxido de magnesio 400-500mg diariamente también es seguro y efectivo si es necesario 1
- Evitar laxantes estimulantes porque los datos de seguridad durante el embarazo son contradictorios 2
Alivio Sintomático
Tratamiento Tópico:
- Crema o espuma de hidrocortisona tópica para manejar irritación perianal, prurito e inflamación asociados con hemorroides durante el embarazo 1
- La espuma de hidrocortisona ha demostrado ser segura para hemorroides en el tercer trimestre sin eventos adversos comparado con placebo en un estudio prospectivo de 204 pacientes 2
- Los corticosteroides tópicos de corto plazo (≤7 días) pueden reducir la inflamación local, pero deben limitarse para evitar adelgazamiento de la mucosa perianal y anal 2
- Evitar el uso prolongado de preparaciones corticosteroides potentes ya que pueden causar adelgazamiento tisular 2, 3
Medidas Adicionales:
- Los baños de asiento pueden proporcionar alivio sintomático y son seguros durante el embarazo 1
Manejo de Hemorroides Trombosadas Externas
Presentación Temprana (≤72 horas):
- Para hemorroides trombosadas que se presentan dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas, la escisión quirúrgica bajo anestesia local proporciona resolución más rápida de los síntomas y menores tasas de recurrencia 2
Presentación Tardía (>72 horas):
- Para presentaciones más allá de 72 horas, se prefiere el manejo conservador, con tratamiento que incluye ablandadores de heces y analgésicos tópicos 2
Manejo Quirúrgico de Emergencia
Hemorroides Incarceradas, Prolapsadas y Trombosadas:
- Los pacientes con hemorroides agudamente prolapsadas, incarceradas y trombosadas deben someterse a hemorroidectomía o escisión del componente externo con ligadura con banda elástica de las hemorroides internas, particularmente en el embarazo cuando el manejo conservador falla o cuando hay incarceración aguda con trombosis 2
- Aproximadamente 0.2% de las mujeres embarazadas requieren hemorroidectomía urgente por hemorroides prolapsadas incarceradas 2
- No se recomienda la dilatación manual del ano debido al riesgo asociado de lesión del esfínter e incontinencia 2, 3
Enfoque Basado en Severidad:
- Hemorroides de cuarto grado (no pueden reducirse, incarceradas, trombosadas) requieren intervención quirúrgica 2
- Hemorroides de tercer grado (requieren reducción manual) deben tratarse primero con manejo conservador, y cirugía si falla 2
Trampas Comunes y Consideraciones Importantes
Evaluación Diagnóstica:
- Realizar una evaluación anorrectal cuidadosa para diferenciar hemorroides de otras condiciones como fisuras anales, que pueden presentarse con síntomas similares y coexistir en hasta 20% de los pacientes 1, 3
- El sangrado rectal rojo brillante es el síntoma de presentación más común, pero se necesita evaluación adecuada para descartar otras causas 1
- El dolor generalmente no está asociado con hemorroides no complicadas a menos que haya ocurrido trombosis, por lo que el dolor persistente sugiere otra patología 1
Decisiones Terapéuticas:
- No realizar incisión y drenaje del trombo solo para hemorroides externas trombosadas, ya que no es efectivo para prevenir recurrencia 3
- La decisión entre manejo no operatorio y escisión quirúrgica temprana para hemorroides trombosadas debe basarse en la experiencia local y la preferencia del paciente 2
Monitoreo y Seguimiento
- Reevaluar la frecuencia y consistencia de las evacuaciones después de iniciar el tratamiento, con el objetivo de lograr heces blandas y formadas cada 1-2 días 1
- Es necesaria la evaluación regular de los síntomas hemorroidales y el estreñimiento durante todo el embarazo 1
- Si el sangrado persiste a pesar del tratamiento, puede ser necesaria una evaluación adicional para descartar otras causas 1
Señales de Alarma para Retorno Hospitalario
Los pacientes deben regresar al hospital inmediatamente si experimentan: