Ataxia con Vómitos y Resonancia Normal en Niños
En un niño con ataxia aguda, vómitos y resonancia magnética cerebral normal, las causas más probables son ataxia cerebelosa postinfecciosa (51% de casos) o intoxicación/exposición tóxica (26% de casos), ambas generalmente benignas y autolimitadas. 1, 2
Enfoque Diagnóstico Inicial
Causas Más Probables con Neuroimagen Normal
La resonancia magnética normal apoya fuertemente el diagnóstico de condiciones benignas en el contexto clínico apropiado 3:
Ataxia cerebelosa postinfecciosa: Es la causa más común (51.2% de casos agudos). Típicamente ocurre 5-6 días después de una enfermedad viral prodrómica febril (varicela, infecciones virales inespecíficas, Mycoplasma, Epstein-Barr). La edad media de presentación es 55 meses, con predominio en niñas (60%). 2
Intoxicación/exposición tóxica: Segunda causa más común (25.6% de casos). Afecta más frecuentemente a niños menores de 6 años, con predominio masculino. 2
Migraña basilar y ataxia paroxística benigna de la infancia: La neuroimagen típicamente es normal, y establecer una resonancia normal apoya estos diagnósticos en el contexto clínico apropiado. 3
Historia Clínica Crítica a Obtener
Debe investigarse específicamente 2, 4:
- Antecedente de enfermedad viral reciente (últimos 5-14 días): varicella, infecciones respiratorias, gastroenteritis
- Exposición a tóxicos o medicamentos: anticonvulsivantes, benzodiacepinas, alcohol, metronidazol, antihistamínicos
- Tiempo de evolución exacto: ¿inicio súbito (<72 horas) o progresivo?
- Síntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración del estado mental
Examen Neurológico Detallado
Elementos clave que determinan el manejo 3, 1:
Signos cerebelosos aislados vs. signos extracerebelares: La presencia de somnolencia, encefalopatía, debilidad motora focal o afectación de pares craneales aumenta significativamente la probabilidad de patología urgente (86% de hallazgos significativos tienen signos focales adicionales). 3
Simetría del examen: Asimetría sugiere patología estructural focal que requiere investigación adicional. 2
Duración de síntomas: Síntomas >3 días en niños >3 años aumentan el rendimiento de hallazgos significativos. 3
Estudios Complementarios Recomendados
Laboratorio Esencial
Todos los pacientes deben tener 4:
- Tamizaje toxicológico en orina: Obligatorio para descartar intoxicación
- Perfil metabólico: Glucosa, electrolitos, función hepática y renal
- Lactato y amonio séricos: Para descartar trastornos metabólicos
- Punción lumbar: Considerar si hay fiebre, cefalea intensa o sospecha de meningitis/encefalitis. En ataxia postinfecciosa, el LCR puede mostrar pleocitosis linfocítica leve (11/17 casos alterados). 2
Consideraciones de Neuroimagen Adicional
Aunque la resonancia es normal, considere 3, 1:
- Espectroscopía por RM: Si se sospecha trastorno metabólico subyacente basado en presentación clínica
- Angiografía por RM de cabeza y cuello: Solo si hay preocupación específica por accidente cerebrovascular de circulación posterior, hemorragia o malformación vascular (1-3% de casos)
Manejo Según Etiología
Si es Ataxia Postinfecciosa (Más Probable)
El manejo es principalmente de soporte 1, 2:
- Observación hospitalaria: Especialmente si presentación atípica, examen asimétrico o ataxia prolongada
- Recuperación esperada: Media de 18 días para recuperación completa de la marcha
- Pronóstico: Recuperación completa en >95% de casos
- Seguimiento: Un paciente puede presentar signos asimétricos de disfunción cerebelosa (hemicerebellitis) que requiere seguimiento
Si es Intoxicación
Manejo específico 1:
- Identificación y remoción del agente ofensor
- Cuidado de soporte
- Observación hasta resolución de síntomas
Cerebellitis Aguda vs. Ataxia Postinfecciosa
Considere cerebellitis aguda (condición más seria) si 5:
- Cefalea y vómitos prominentes acompañan la ataxia
- Edad mayor (mediana 9.5 años)
- Aunque la RM inicial puede ser normal, cerebellitis típicamente muestra cambios hiperintensos T2 bilaterales simétricos en corteza cerebelosa con edema moderado
- Puede requerir esteroides IV y/o inmunoglobulina IV
- Secuelas neurológicas en ~27% (ataxia, dismetría, dificultades de memoria)
Algoritmo de Decisión
Hospitalización y observación estrecha si 3, 2:
- Edad >3 años con síntomas >3 días
- Signos extracerebelares presentes (somnolencia, encefalopatía, debilidad focal)
- Examen neurológico asimétrico
- Cefalea y vómitos prominentes (sugiere cerebellitis)
- Deterioro clínico progresivo
Observación ambulatoria ("watchful waiting") puede considerarse si 3:
- Niño pequeño con ataxia cerebelosa aguda
- Historia reciente de enfermedad viral
- Sin signos neurológicos extracerebelares
- Tamizaje toxicológico negativo
- Examen neurológico simétrico
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir benignidad sin historia completa: Siempre obtener tamizaje toxicológico, incluso si los padres niegan exposición 4
- No retrasar punción lumbar si hay fiebre o cefalea intensa: Meningitis es la excepción que requiere PL urgente 4
- No dar de alta sin plan de seguimiento: Incluso casos benignos requieren reevaluación en 24-48 horas para confirmar mejoría 2
- Considerar RM de seguimiento si no hay mejoría en 2-3 semanas: Algunos procesos inflamatorios o tumores pueden tener RM inicial normal 5