What is the appropriate diagnosis and management approach for an older adult presenting with symptoms of Parkinson's disease and parkinsonism?

Perbedaan Penyakit Parkinson dan Parkinsonisme

Penyakit Parkinson (PD) adalah diagnosis klinis spesifik dengan respons dopaminergik yang baik dan berkelanjutan, sedangkan parkinsonisme adalah istilah umum untuk sekelompok gangguan neurologis dengan gejala mirip-Parkinson yang mencakup PD dan sindrom Parkinson-plus (PSP, MSA, CBD) yang memiliki prognosis lebih buruk dan respons levodopa yang minimal. 1, 2, 3

Perbedaan Patologis Mendasar

• Penyakit Parkinson: Sinukleinopati dengan deposisi Lewy body, awalnya mempengaruhi medula oblongata, tegmentum pons, dan sistem olfaktorius sebelum berkembang ke substantia nigra 1
• Progressive Supranuclear Palsy (PSP) dan Corticobasal Degeneration (CBD): Tauopati dengan akumulasi protein tau abnormal di berbagai region otak 1
• Multiple System Atrophy (MSA): Sinukleinopati seperti PD, tetapi dengan inklusi sitoplasma abnormal di oligodendroglia, bukan di neuron 1

Algoritma Diagnosis Klinis

Kriteria Penyakit Parkinson

• Gejala motorik kardinal: Bradikinesia (wajib) ditambah minimal satu dari: tremor istirahat, rigiditas, atau keduanya 2, 3
• Onset asimetris: Gejala awalnya muncul di satu sisi tubuh 2, 4, 5
• Tremor istirahat: Tremor 4-6 Hz "pill-rolling" saat ekstremitas benar-benar rileks dan tersangga 4
• Respons levodopa: Respons yang baik dan berkelanjutan terhadap terapi levodopa adalah ciri khas PD 5, 3, 6
• Onset usia: Puncak usia 60-70 tahun, gejala muncul setelah sekitar 40-50% neuron dopaminergik hilang 1, 4

Ciri Pembeda Progressive Supranuclear Palsy (PSP)

• Gejala presentasi awal: Gaya berjalan lurching, distonia aksial, dan jatuh yang tidak dapat dijelaskan 1
• Temuan okular patognomonik: Palsi tatapan supranuklear vertikal (terutama ke bawah), saccade lambat, dan penglihatan kabur 1, 2
• Prevalensi: Parkinsonisme atipikal paling umum pada 5/100.000 1
• Onset usia: Dekade keenam atau ketujuh (usia rata-rata 63 tahun) 1
• Respons levodopa: Respons buruk dan tidak berkelanjutan 1

Ciri Pembeda Multiple System Atrophy (MSA)

• Subtipe klinis: MSA-P (predominan parkinsonisme), MSA-C (predominan cerebellar), dan MSA-A (predominan autonomik) yang memerlukan pendekatan manajemen berbeda 1
• Fitur diagnostik kunci: Disfungsi otonom prominen, hipotensi ortostatik simptomatik, ataksia serebelar, dan tanda piramidal 1
• Prognosis: Progresi lebih cepat dengan durasi penyakit rata-rata sekitar 6 tahun dari diagnosis 1
• Onset usia: 55-65 tahun 1
• Kegagalan otonom dini: Sangat mengarah ke MSA dibanding PD 2

Ciri Pembeda Corticobasal Degeneration (CBD)

• Presentasi awal: Kecanggungan ekstremitas asimetris pada pasien usia 50-70 tahun 1
• Fitur progresif: Rigiditas ekstremitas unilateral, distonia, ketidakseimbangan postural 1
• Manifestasi kortikal: Apraksia, demensia kortikal, defisit sensorik kortikal, gangguan produksi bahasa 1
• Tanda patognomonik: Rigiditas asimetris dengan fenomena alien hand 2

Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan Struktural

• MRI otak tanpa kontras: Modalitas optimal untuk menyingkirkan penyebab struktural dan mengevaluasi pola parkinsonisme atipikal 2, 4
• Pola pencitraan khas: MRI dapat menunjukkan pola kehilangan volume regional yang khas pada MSA, CBD, dan PSP yang tidak terlihat pada PD idiopatik 1
• CT scan: Utilitas terbatas karena kontras jaringan lunak yang buruk 2

Pencitraan Fungsional

• I-123 ioflupane SPECT/CT (DaTscan): Gold standard untuk membedakan sindrom Parkinson dari tremor esensial atau parkinsonisme akibat obat 2, 4
• Interpretasi DaTscan: Penurunan uptake radiotracer di striatum (biasanya dimulai di putamen dan berkembang ke kaudat) 2
• Hasil normal: DaTscan normal pada dasarnya menyingkirkan sindrom Parkinson 2
• Kegunaan tambahan: Membantu membedakan PD sejati dari efek samping ekstrapiramidal antipsikotik 4

Pendekatan Manajemen

Terapi Penyakit Parkinson

• Levodopa/carbidopa: Tetap menjadi terapi lini pertama gold standard, memberikan kontrol simptomatik paling kuat untuk tremor, rigiditas, dan bradikinesia 4, 7, 5, 3
• Mekanisme kerja: Levodopa melewati sawar darah-otak dan dikonversi menjadi dopamin di otak; carbidopa menghambat dekarboksilasi perifer levodopa 7
• Farmakokinetik: Waktu paruh levodopa meningkat dari 50 menit menjadi sekitar 1,5 jam saat diberikan dengan carbidopa 7
• Respons berkelanjutan: Pasien PD mempertahankan respons yang baik terhadap obat dopaminergik selama bertahun-tahun 8

Manajemen Sindrom Parkinson-Plus

• Respons dopaminergik terbatas: Respons terhadap levodopa yang buruk dan tidak berkelanjutan membedakan sindrom ini dari PD 1
• Manajemen spesifik gejala untuk MSA: Pengobatan agresif hipotensi ortostatik, manajemen disfungsi urinaria, manajemen gejala serebelar pada subtipe MSA-C 1
• Pertimbangan psikiatrik: Untuk pasien dengan komorbiditas psikiatrik (seperti pada 22q11.2 deletion syndrome), gunakan antipsikotik atipikal dengan efek ekstrapiramidal minimal (clozapine atau quetiapine) 4

Perangkap Diagnostik yang Harus Dihindari

• Instabilitas postural dan jatuh dini: Mengarah ke PSP atau MSA, bukan PD, di mana fitur ini muncul lebih lambat 1, 2
• Kegagalan otonom dini: Sangat menunjukkan MSA dibanding PD 2
• Ataksia: Red flag yang menunjukkan diagnosis selain PD 2
• Palsi tatapan vertikal (terutama ke bawah): Menunjukkan PSP 2
• Fenomena alien hand dengan rigiditas asimetris: Menunjukkan Corticobasal Syndrome 2
• Tidak melakukan pencitraan struktural: MRI esensial sebelum pencitraan fungsional untuk menyingkirkan diagnosis alternatif 2

Perbedaan Prognostik Kritis

• Sindrom Parkinson-plus: Secara universal memiliki prognosis lebih buruk daripada PD 1
• MSA: Memiliki survival terpendek (sekitar 6 tahun) 1
• Semua sindrom Parkinson-plus: Menunjukkan respons levodopa yang buruk 1

Konfirmasi Diagnosis oleh Spesialis

• Rujukan neurologis wajib: Neurolog umum atau spesialis gangguan gerakan harus mengonfirmasi diagnosis karena mendiagnosis sindrom Parkinson berdasarkan fitur klinis saja sangat menantang 2
• Peran koordinasi: Dapat dilayani oleh neurolog, spesialis rehabilitasi, neurogenetik, atau dokter perawatan primer, tetapi harus menyadari masalah potensial dan dapat mengakses intervensi yang sesuai 2