How should vancomycin levels be monitored in patients receiving vancomycin therapy, particularly those with impaired renal function?

Monitorización de Niveles de Vancomicina

Los niveles valle de vancomicina deben medirse antes de la cuarta o quinta dosis para alcanzar condiciones de estado estable, con un objetivo de 15-20 mg/L para infecciones graves, y la monitorización es obligatoria en pacientes con obesidad mórbida, disfunción renal o volúmenes de distribución fluctuantes. 1, 2

Momento y Frecuencia de la Monitorización Inicial

• Obtenga el primer nivel valle justo antes de la cuarta o quinta dosis para asegurar que se han alcanzado las concentraciones de estado estable 1, 2
• El nivel valle debe extraerse dentro de los 30 minutos previos a la siguiente dosis programada 2
• Nunca monitorice niveles pico, ya que no proporcionan valor clínico y no están recomendados 1, 2

Concentraciones Valle Objetivo Según Gravedad de la Infección

Para infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis, neumonía nosocomial, infecciones graves de piel/tejidos blandos):

• Objetivo de concentración valle: 15-20 mg/L 1, 2
• Este rango logra una relación AUC/MIC ≥400 para organismos con MIC ≤1 mg/L 1, 2

Para infecciones de piel y tejidos blandos no complicadas:

• En pacientes con función renal normal y sin obesidad, las dosis tradicionales de 1 g cada 12 horas son adecuadas
• La monitorización de niveles valle no es necesaria en estos casos 1

Poblaciones que Requieren Monitorización Obligatoria

La monitorización de niveles valle es mandatoria en: 1, 2

• Pacientes con obesidad mórbida
• Pacientes con disfunción renal (incluyendo aquellos en diálisis)
• Pacientes con volúmenes de distribución fluctuantes (shock séptico, quemaduras, pacientes críticos)
• Infecciones graves que requieren tratamiento prolongado (>7 días)
• Pacientes que reciben agentes nefrotóxicos concomitantes 3

Frecuencia de Monitorización Continua

• Revise el nivel valle con cada ajuste de dosis 2
• Monitorice la creatinina sérica al menos dos veces por semana durante toda la terapia 2, 4
• Para pacientes estables en terapia prolongada, revise el nivel valle semanalmente 2
• Se requiere monitorización más frecuente en pacientes con función renal deteriorándose o mejorando significativamente 2

Manejo de Niveles Valle Elevados

Si el nivel valle excede 20 mg/L: 2, 3

• Suspenda inmediatamente la siguiente dosis programada
• Revise el nivel valle antes de administrar cualquier dosis subsecuente
• Una vez que el nivel disminuya a 15-20 mg/L, reanude vancomicina con dosis reducida o intervalo de dosificación extendido
• Las concentraciones valle sostenidas >20 μg/mL aumentan dramáticamente el riesgo de nefrotoxicidad 3

Ajustes en Pacientes con Disfunción Renal

En pacientes con función renal alterada: 4, 5

• Reduzca inmediatamente la dosis o extienda el intervalo de dosificación basándose en el aclaramiento de creatinina
• La dosis inicial no debe ser menor de 15 mg/kg, incluso en insuficiencia renal leve a moderada 5
• Nunca use nomogramas estándar en insuficiencia renal, ya que no fueron diseñados para alcanzar los objetivos terapéuticos actuales y resultarán en sobredosificación 4
• Monitorice la creatinina sérica al menos dos veces por semana para detectar nefrotoxicidad, definida como ≥2-3 aumentos consecutivos de 0.5 mg/dL o aumento del 150% desde el valor basal 4

Consideraciones Basadas en MIC

• Si MIC ≥2 mg/L (VISA/VRSA): cambie a terapia alternativa, ya que las relaciones AUC/MIC objetivo no son alcanzables con dosificación convencional 2, 4
• Para MIC ≤1 mg/L: continúe vancomicina si la respuesta clínica es adecuada, independientemente del valor específico de MIC 1, 2

Dosificación Inicial en Pacientes Críticos

• Considere una dosis de carga de 25-30 mg/kg (peso corporal real) en pacientes críticamente enfermos para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 1, 2
• Infunda la dosis de carga durante 2 horas con premedicación antihistamínica para minimizar el riesgo de síndrome del hombre rojo 1, 2

Consideraciones Especiales para Infusión Continua

• Para infusión continua de vancomicina, mida la concentración de estado estable después de una dosis de carga, no un nivel valle tradicional 2
• La concentración objetivo de estado estable es aproximadamente 20 mg/L para infusión continua 2

Errores Críticos a Evitar

• Nunca continúe la misma dosis cuando el nivel valle excede 20 mg/L, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de nefrotoxicidad 2, 4
• Nunca monitorice niveles pico, ya que no proporcionan valor clínico 1, 2, 4
• No descontinúe vancomicina completamente cuando aún está clínicamente indicada; en su lugar, ajuste la dosis 3
• No confíe únicamente en nomogramas en insuficiencia renal; se requieren ajustes farmacocinéticos individualizados 4
• Mantenga un alto nivel de sospecha si los niveles de vancomicina persistentemente elevados no pueden explicarse por la función renal, ya que la interferencia del ensayo puede resultar en niveles falsamente elevados 6