Diagnostic différentiel de la stomatite
La stomatite nécessite d'abord de distinguer les causes virales (herpès) des causes non-virales (aphteuse, médicamenteuse), car les corticostéroïdes potentialisent l'infection herpétique et sont contre-indiqués dans ce contexte, tandis que les antiviraux sont inefficaces pour les ulcères aphtheux. 1
Différentiel principal à considérer
Stomatite herpétique (HSV)
- Se présente avec des vésicules qui se rompent en ulcères, souvent avec des picotements prodromiques et possiblement des symptômes systémiques 1
- Peut avoir de la fièvre, des adénopathies et une atteinte gingivale diffuse 1
- Ne jamais utiliser de corticostéroïdes car ils potentialisent la réplication virale 1, 2
Stomatite aphteuse récurrente (SAR)
- Ulcères récurrents douloureux sans vésicules préalables 1
- Pas de symptômes systémiques typiquement 3
- Peut être idiopathique (70%) ou secondaire à des conditions systémiques (30%) incluant déficiences nutritionnelles (fer, vitamines B), maladies inflammatoires intestinales, syndrome de Behçet, ou syndrome PFAPA 4, 3, 5
Stomatite de contact allergique ou irritante
- Érythème, érosions, ulcérations, ou réactions lichénoïdes suite au contact avec des allergènes (mercure, sels d'or dans les restaurations dentaires) 6, 7
- Les symptômes subjectifs sont souvent plus sévères que les signes cliniques objectifs 6
Stomatite médicamenteuse
- Associée aux inhibiteurs de tyrosine kinase EGFR (13-72% des patients), inhibiteurs mTOR, ou chimiothérapie 8
- Érythème muqueux, ulcérations patchées ou confluentes selon la sévérité 8
Algorithme de prise en charge selon la sévérité
Stomatite légère (Grade 1)
- Rinçages au bicarbonate de sodium 4-6 fois par jour 8, 4, 2
- Anesthésiques topiques (lidocaïne visqueuse 2%) pour contrôle de la douleur 8, 4
- Rinçages au chlorhydrate de benzydamine toutes les 3 heures, particulièrement avant les repas 4
- Continuer le traitement actuel si médicamenteux 8
Stomatite modérée (Grade 2)
- Augmenter la fréquence des rinçages au bicarbonate de sodium jusqu'à chaque heure si nécessaire 8, 4
- Corticostéroïdes topiques haute puissance comme première ligne: phosphate de bétaméthasone 0,5 mg dans 10 mL d'eau en rinçage 1-4 fois par jour 4, 2
- Alternative: clobétasol 0,05% en onguent appliqué deux fois par semaine sur les lésions localisées 4
- AINS topiques (pâte orale d'amlexanox 5%) pour douleur modérée 8
- Considérer interruption ou réduction de dose si médicamenteux et intolérable 8
Stomatite sévère (Grade 3-4)
- Discontinuer immédiatement tout traitement médicamenteux causatif 8
- Hospitalisation généralement indiquée 8
- Corticostéroïdes systémiques: prednisone/prednisolone 30-60 mg ou 1 mg/kg par jour pendant 1 semaine, puis diminution progressive sur la deuxième semaine 8, 4
- Pour ulcères non résolutifs: injections intralésionnelles de triamcinolone (dose totale 28 mg) hebdomadaires en conjonction avec clobétasol topique 0,05% 8, 4
- Analgésie appropriée suivant l'échelle OMS; considérer routes alternatives (transdermique, intranasale) si administration orale difficile 8
- Antimicrobiens topiques ou systémiques selon indication 8
Traitement spécifique si herpès confirmé
- Antiviraux oraux immédiatement: acyclovir 200-400 mg cinq fois par jour, valacyclovir 500 mg 2-3 fois par jour, ou famciclovir 250 mg deux fois par jour 1, 2
- Jamais de corticostéroïdes topiques ou systémiques 1, 2
- Soins de support avec anesthésiques topiques et aliments mous 2
Mesures de support pour tous les types
- Aliments mous, humides, non-irritants, faciles à mâcher et avaler 8, 4
- Éviter aliments acides, épicés, salés, rugueux 8
- Boire beaucoup d'eau et utiliser baume à lèvres pour sécheresse 8, 4
- Gomme ou bonbons sans sucre, substituts salivaires pour sécheresse orale 8
- Glaçons ou sucettes glacées pour engourdir la bouche au besoin 4, 2
Pièges critiques à éviter
- Ne jamais administrer de corticostéroïdes sans avoir exclu l'herpès, car cela potentialise l'infection virale et aggrave les résultats 1, 2
- Éviter les rince-bouches alcoolisés qui aggravent l'irritation muqueuse 8, 2
- Évaluer les appareils dentaires (broches, prothèses) avant le traitement car ils peuvent aggraver la mucosite 8
- Rechercher syndrome de Behçet si triade uvéite-stomatite aphteuse-ulcères génitaux 4
- Évaluer déficiences nutritionnelles (fer, vitamines B) dans la stomatite aphteuse récurrente 2, 5
Quand référer ou réévaluer
- Si pas d'amélioration en 7 jours avec traitement topique, escalader vers thérapie systémique 2, 9
- Référer en dermatologie si suspicion de syndrome de Stevens-Johnson 8
- Référer en gastroentérologie si diarrhée ne s'améliore pas malgré l'arrêt du traitement médicamenteux 8
- Tests épicutanés indiqués si stomatite de contact suspectée mais allergène non identifié 6, 7