AAS (Aspirina/Ácido Acetilsalicílico) e Úlcera Perfurada Recente
A aspirina NÃO é contraindicada de forma absoluta em úlcera perfurada recente quando há indicação cardiovascular; na verdade, deve ser reiniciada o mais rápido possível quando o risco cardiovascular supera o risco de ressangramento, sempre em combinação com inibidor de bomba de prótons (IBP). 1
Contexto Crítico da Decisão
A questão central não é SE reiniciar a aspirina, mas QUANDO reiniciá-la após uma úlcera perfurada. A evidência demonstra que:
- A descontinuação da aspirina aumenta o risco de eventos cardíacos adversos maiores em 3 vezes, com eventos trombóticos ocorrendo tipicamente entre 7-10 dias após a suspensão 1, 2
- Cada hora de atraso tem consequências: as plaquetas inibidas circulam por aproximadamente 10 dias, criando uma janela de vulnerabilidade trombótica 1
- Um estudo randomizado controlado demonstrou que a reintrodução imediata da aspirina com IBP resultou em mortalidade 10 vezes menor (1,3% vs 12,9%) comparado à descontinuação, apesar de uma taxa numericamente maior (mas não significativa) de ressangramento 2
Algoritmo de Decisão Pós-Perfuração
1. Avaliação Imediata do Risco Cardiovascular
Para prevenção secundária (doença cardiovascular estabelecida):
- Reinicie a aspirina imediatamente ou assim que possível após o reparo cirúrgico da perfuração 2
- Não há necessidade de período livre de aspirina mandatório 1
Para pacientes com stents coronarianos recentes em terapia antiplaquetária dupla (TAPD):
- Consulte cardiologia antes de qualquer modificação 2
- Considere manter aspirina enquanto suspende temporariamente o inibidor P2Y12 (ex: clopidogrel) se houver alto risco de trombose de stent 2
- Reinicie o inibidor P2Y12 dentro de 5 dias após o diagnóstico endoscópico 2
2. Proteção Gástrica Obrigatória
- Sempre inicie IBP concomitantemente ao reiniciar a aspirina para reduzir o risco de complicações ulcerosas 1, 2, 3
- A combinação de aspirina com IBP é superior ao clopidogrel isolado para prevenir ressangramento recorrente (OR 0,06) 2
- Para úlceras duodenais, tipicamente 4-6 semanas de terapia com IBP é suficiente para cicatrização 2
3. Contraindicações Verdadeiras da Aspirina
As diretrizes da ACC/AHA estabelecem contraindicações absolutas 1:
- Intolerância e alergia (principalmente manifestada como asma com pólipos nasais)
- Sangramento ativo no momento
- Hemofilia
- Sangramento retiniano ativo
- Hipertensão grave não tratada
- Úlcera péptica ativa (não a úlcera já reparada cirurgicamente)
- Outra fonte séria de sangramento gastrointestinal ou geniturinário
Nota crítica: Uma úlcera perfurada que foi reparada cirurgicamente com sucesso (patch omental) NÃO constitui contraindicação absoluta se houver indicação cardiovascular 1.
Armadilhas Comuns a Evitar
- Atrasar desnecessariamente a retomada da aspirina aumenta o risco trombótico, que pode resultar em mortalidade maior do que o risco de ressangramento da úlcera 1, 2
- Falhar em fornecer terapia concomitante com IBP ao reiniciar a aspirina aumenta significativamente o risco de ressangramento 2
- Descontinuar ambos os agentes antiplaquetários simultaneamente em pacientes em TAPD pode levar à trombose de stent em apenas 7 dias 2
Fatores de Risco Modificáveis Pós-Operatórios
Após o reparo da úlcera perfurada, é mandatório 4, 3:
- Evitar completamente AINEs (anti-inflamatórios não esteroides), pois são um dos fatores de risco independentes mais fortes para perfuração de úlcera péptica e recorrência 1, 4, 3, 5
- Cessar tabagismo completamente, pois é fator etiológico chave para doença ulcerosa péptica 1, 4, 3
- Evitar ou minimizar uso de esteroides quando possível, pois estão associados a risco aumentado de mortalidade 1, 3, 6
- Realizar teste para H. pylori se ainda não realizado, e iniciar terapia de erradicação com regimes antibióticos apropriados se confirmada a infecção 4, 3
Evidência Sobre Esteroides e Perfuração
Vale ressaltar que esteroides anabolizantes (se essa foi a interpretação de "AAS") não têm evidência de qualidade para tratamento de úlceras 7, e esteroides em geral (corticosteroides) são reconhecidos como fator de risco para perfuração de úlcera péptica 1, 5, 8, 6, 9. Um padrão recorrente é a perfuração ocorrendo após aumento importante na dose de esteroides 6.