Profilaxis Antibiótica en Heridas Torácicas Penetrantes
Se recomienda firmemente la profilaxis antibiótica en trauma torácico penetrante que requiere toracostomía con tubo, utilizando una cefalosporina de primera generación (cefazolina) durante 24 horas para prevenir empiema y neumonía. 1, 2
Indicaciones Según Mecanismo de Trauma
Trauma Penetrante (Heridas por Arma Blanca o de Fuego)
- La profilaxis antibiótica está fuertemente indicada con evidencia de alta calidad (QoE A) para prevenir complicaciones infecciosas, específicamente empiema y neumonía 1, 3
- El 70-90% de pacientes con trauma torácico severo requieren toracostomía con tubo 1
- La tasa de empiema post-traumático varía del 2-25%, siendo Staphylococcus aureus responsable del 35-75% de las infecciones subsecuentes 1, 3
Trauma Cerrado (Contuso)
- La profilaxis antibiótica está indicada cuando se requiere inserción de tubo torácico, aunque la evidencia es menos robusta que en trauma penetrante 1
- Algunos estudios muestran que los antibióticos no tienen efecto protector contra empiema o neumonía en trauma cerrado 1, pero guías más recientes recomiendan su uso cuando se coloca drenaje torácico 3
Régimen Antibiótico Recomendado
Antibiótico de Primera Línea
- Cefazolina (cefalosporina de primera generación): el agente preferido 2, 3, 4
- Dosis: 1-2 gramos IV antes del procedimiento 4, 5
- Cobertura: dirigida principalmente contra S. aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae 3
Alternativas
- Cefuroxima (cefalosporina de segunda generación): 1.5 g IV cada 8 horas 3
- Amoxicilina-clavulanato: 1 g cada 8 horas 3
- Para heridas con contaminación significativa: agregar metronidazol para cobertura anaeróbica 3
Consideraciones Especiales para Alergia a Penicilina/Cefalosporinas
- Clindamicina: 300-600 mg IV cada 6-8 horas (proporciona cobertura combinada) 3, 6
- Vancomicina o linezolida si hay factores de riesgo para MRSA (uso de antibióticos IV en los últimos 90 días, prevalencia de MRSA >20% en la unidad) 3
Duración del Tratamiento
La duración óptima es de 24 horas, no más allá 1, 2, 3
- Un estudio prospectivo randomizado demostró que una dosis única de profilaxis es tan efectiva como la profilaxis prolongada (incidencia de sepsis intratorácica: 3.1% vs 3.2%) 7
- No hay beneficio demostrado en prolongar la profilaxis más de 24 horas en ausencia de factores de riesgo específicos 1
- La administración prolongada solo sirve para seleccionar bacterias resistentes sin beneficio adicional 8
Momento de Administración
Iniciar antibióticos lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 3 horas de la lesión 2, 9
- El retraso más allá de 3 horas aumenta significativamente el riesgo de infección 2, 9
- Administrar una dosis antes de la inserción del tubo torácico 7, 4
Pacientes de Alto Riesgo que Requieren Consideración Especial
Extender la terapia antibiótica hasta 72 horas en:
- Pacientes inmunocomprometidos 1
- Puntuación ASA >3 1
- Obesidad 1
- Presencia de signos de sepsis o shock séptico 1
En estos casos, los antibióticos se administran más allá de la profilaxis y deben ser activos contra bacterias comunes que causan infecciones del sitio quirúrgico, como Escherichia coli y otras Enterobacteriales o Clostridiales 1
Ajustes por Función Renal
- Administrar en dosis adecuadas según peso y función orgánica para aumentar concentración y efectividad 1, 3
- Para cefazolina en insuficiencia renal: ajustar intervalo de dosificación según aclaramiento de creatinina
- Evitar aminoglucósidos ya que tienen pobre penetración al espacio pleural y pueden ser inactivos en presencia de acidosis del líquido pleural 3
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la administración de antibióticos más allá de 3 horas post-lesión 2, 9
- No usar antibióticos de espectro excesivamente amplio cuando opciones más estrechas son suficientes 2, 3
- No prolongar la profilaxis más de 24 horas en pacientes sin factores de riesgo, ya que esto solo selecciona bacterias resistentes 1, 8
- No olvidar la fisioterapia torácica inmediatamente después de la inserción del drenaje y la remoción temprana del tubo, que son cruciales para prevenir complicaciones 7
Principios Adicionales de Manejo
- Elegir antibióticos con el espectro más estrecho posible para evitar selección de bacterias resistentes 1, 3
- Adaptar rápidamente el régimen antibiótico según resultados microbiológicos y características clínicas 1, 3
- El hemotórax retenido es un factor de riesgo significativo para desarrollar neumonía y empiema 1, 3
- El diagnóstico erróneo, antibióticos inapropiados y colocación inadecuada del tubo torácico son factores importantes que contribuyen a la progresión de infección pleural 3