When to perform a lymph node biopsy in children under 6 years old with lymphadenopathy?

Quando Biopsiar Linfonodos em Crianças com Menos de 6 Anos

A biópsia excisional de linfonodo está indicada quando a linfadenopatia persiste por mais de 4 semanas sem resolução, especialmente se o linfonodo é ≥1,5 cm, ou quando há características de alto risco como localização supraclavicular, linfonodos fixos/endurecidos, ou sintomas sistêmicos (febre persistente, perda de peso, sudorese noturna). 1, 2

Avaliação Inicial e Características de Alto Risco

Características que Aumentam Risco de Malignidade ou Infecção Crônica:

• Tamanho: Linfonodos ≥1,5 cm que persistem por ≥2 semanas colocam a criança em risco aumentado para malignidade ou infecção crônica 1
• Localização: Linfonodos supraclaviculares são fortemente associados com linfoma (p=0,008) e são sempre anormais 3, 4
• Características físicas: Linfonodos fixos, endurecidos, aderidos a estruturas adjacentes, ou ulcerados são suspeitos e requerem investigação adicional 1, 2
• Duração: Linfadenopatia persistindo além de 4 semanas sem resolução significativa 1, 2
• Sintomas sistêmicos: Febre persistente, perda de peso inexplicada, sudorese noturna 2, 4

Considerações Específicas por Idade:

Crianças entre 1-5 anos têm risco aumentado para linfadenite por micobactérias não tuberculosas (MNT), particularmente por Mycobacterium avium complex, que representa aproximadamente 80% dos casos de linfadenite micobacteriana comprovada por cultura nesta faixa etária 1. Esta apresentação é tipicamente unilateral (95% dos casos), não dolorosa, e desenvolve-se insidiosamente sem sintomas sistêmicos 1.

Algoritmo de Decisão para Biópsia

NÃO biopsiar imediatamente se:

• Linfadenopatia reativa associada a infecção respiratória recente que resolve completamente em dias após tratamento 1
• Linfonodos <1,5 cm sem características de alto risco 1
• Linfadenite bacteriana aguda com sinais de infecção aguda (início rápido, febre, sensibilidade, eritema sobrejacente) que responde a antibióticos apropriados 1

Conduta: Acompanhamento em 2 semanas para avaliar resolução, progressão ou persistência 1. Se houver resolução completa, agendar mais uma consulta em 2-4 semanas para monitorar recorrência 1.

Considerar biópsia se:

• Linfonodo ≥1,5 cm persiste por ≥4 semanas sem resolução completa 1, 2
• Resolução parcial (pode representar infecção em malignidade subjacente) 1
• Linfonodos em localização supraclavicular, epitroclear (>5 mm), poplítea ou ilíaca 3, 4
• Linfonodos endurecidos, fixos, aderidos ou ulcerados 1, 2
• Presença de sintomas sistêmicos (febre prolongada, perda de peso, sudorese noturna) 2, 4
• Linfonodos >2 cm, especialmente se endurecidos ou aderidos 2

Investigação Pré-Biópsia

Antes de proceder com biópsia, realizar:

• Teste tuberculínico (PPD): Essencial para distinguir tuberculose de MNT, pois apenas ~10% da linfadenite micobacteriana cervical comprovada por cultura em crianças é tuberculose, mas esta distinção é crítica para tratamento e notificação de saúde pública 1
• Ultrassonografia: Pode caracterizar melhor os linfonodos superficiais e guiar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) se indicado 5
• Hemograma completo, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação: Quando linfadenopatia persiste além de 4 semanas ou acompanhada de sintomas sistêmicos 2

Importante: Não utilizar antibióticos empíricos na ausência de sinais sugerindo infecção bacteriana aguda, pois isso pode mascarar diagnósticos importantes 1. Evitar corticosteroides, pois podem mascarar o diagnóstico histológico de linfoma ou outras malignidades 2, 4.

Tipo de Biópsia

A biópsia excisional cirúrgica é o padrão-ouro para avaliar linfadenopatia de causa desconhecida em crianças. 6, 3

• Técnica preferida: Videotoracoscopia (VATS) ao invés de toracotomia aberta, quando expertise disponível 7
• Para linfadenite por MNT: Excisão cirúrgica completa sem quimioterapia é o tratamento recomendado, com taxa de sucesso de aproximadamente 95% 1
• PAAF ou biópsia por agulha grossa: Podem ser usadas para avaliação inicial, mas têm limitações e não substituem biópsia excisional quando diagnóstico definitivo é necessário 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confundir linfadenite por MNT com infecção bacteriana: Crianças podem apresentar apenas febre e linfonodo cervical unilateral aumentado, sendo erroneamente tratadas como linfadenite bacteriana com antibióticos 1
• Não realizar excisão ampla antes de biópsia de linfonodo sentinela planejada: Em casos de melanoma suspeito, a validade da biópsia de linfonodo sentinela após excisão ampla prévia é desconhecida 7
• Não ignorar doença de Kawasaki: Considerar em crianças com linfadenopatia cervical ≥1,5 cm, mesmo se outras características clínicas principais não estiverem inicialmente presentes 1

Contexto Epidemiológico

Em estudos de linfadenopatia pediátrica persistente submetida a biópsia excisional, as causas mais comuns foram: hiperplasia reativa (40,3%), tuberculose (33,7%), linfoma (10,3%), adenite micobacteriana atípica (7%), e inflamação granulomatosa crônica-histiocitose (6,2%) 3. A localização mais comum foi cervical 3.