What is the relationship between amitriptyline (Amitriptyline) and an episode of oral candidiasis (thrush) with white patches on the tongue, and what treatment is recommended for a patient taking amitriptyline who develops this condition?

Relación entre Amitriptilina y Candidiasis Oral

La amitriptilina causa xerostomía (boca seca) por su efecto anticolinérgico, lo cual reduce el flujo salival y altera el pH oral, creando un ambiente favorable para el sobrecrecimiento de Candida albicans en la lengua y mucosa oral. 1

Mecanismo de la Relación

• Los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina bloquean los receptores muscarínicos, reduciendo la producción de saliva hasta en un 50-70% en algunos pacientes 1
• La saliva normal contiene enzimas antimicrobianas (lisozima, lactoferrina) e inmunoglobulinas que controlan el crecimiento de Candida; cuando disminuye el flujo salival, se pierde esta protección natural 2
• La xerostomía también altera el pH oral, favoreciendo la transformación de Candida de su forma comensal a su forma patógena invasiva 2

Tratamiento Recomendado

Primera Línea: Terapia Tópica

Para episodios iniciales de candidiasis oral en pacientes con amitriptilina, se recomienda clotrimazol en pastillas (troches) 10 mg 5 veces al día durante 7-14 días. 3

• Alternativa igualmente efectiva: nistatina suspensión oral 100,000 U/mL (4-6 mL cuatro veces al día) o pastillas de 200,000 U (una o dos pastillas 4-5 veces al día) durante 7-14 días 3
• Ventaja del clotrimazol: mayor comodidad para el paciente con menos dosis diarias comparado con nistatina 1
• Advertencia crítica: el paciente debe disolver lentamente las pastillas en la boca, NO tragarlas enteras, para permitir el contacto directo con la mucosa oral 4

Segunda Línea: Terapia Sistémica

Si la terapia tópica falla después de 7-14 días o si la infección es moderada-severa, fluconazol oral 100-200 mg diarios durante 7-14 días es el tratamiento de elección. 3

• Dosis específica recomendada por la FDA: 200 mg el primer día, seguido de 100 mg una vez al día 5
• El fluconazol oral es superior a ketoconazol e itraconazol cápsulas debido a su mejor absorción y eficacia demostrada en múltiples estudios randomizados 3
• Tasas de curación clínica: 87-91% con fluconazol versus 32-52% con nistatina en enfermedad moderada-severa 4

Enfermedad Refractaria a Fluconazol

Para infecciones que no responden a fluconazol después de 14 días, cambiar a solución de itraconazol 200 mg una vez al día durante 14-21 días. 3

• Alternativas adicionales: posaconazol suspensión 400 mg dos veces al día por 3 días, luego 400 mg diarios; o voriconazol 200 mg dos veces al día 3
• Última opción: anfotericina B desoxicolato oral 100 mg/mL cuatro veces al día (requiere preparación por farmacéutico) o intravenosa 0.3 mg/kg/día 3
• Echinocandinas intravenosas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) son efectivas pero reservadas para casos verdaderamente refractarios 3

Manejo Concomitante de la Xerostomía

Es fundamental abordar la causa subyacente (xerostomía por amitriptilina) para prevenir recurrencias. 1, 2

• Considerar reducción de dosis de amitriptilina si es clínicamente apropiado, o cambio a un antidepresivo con menor efecto anticolinérgico 1
• Medidas de higiene oral: cepillado dental después de cada comida, uso de enjuagues bucales sin alcohol, y limpieza de prótesis dentales si las hay 3, 2
• Estimulación salival: masticar chicle sin azúcar, uso de sustitutos salivales artificiales, y mantener hidratación oral adecuada 2
• Evitar factores agravantes: tabaco, alcohol, alimentos azucarados que favorecen el crecimiento de Candida 2

Advertencias Críticas

Nunca usar fluconazol en pacientes que toman clopidogrel, ya que el fluconazol inhibe CYP2C19 moderada-fuertemente, reduciendo el efecto antiagregante y aumentando el riesgo cardiovascular 6

• En pacientes con clopidogrel: preferir agentes tópicos (clotrimazol, miconazol) con tasas de curación de 92-99% 6
• Obtener cultivo fúngico y pruebas de sensibilidad si no hay mejoría en 7-14 días, para descartar especies resistentes como Candida glabrata o Candida krusei 6, 4
• Monitorear función renal antes de iniciar fluconazol, especialmente en pacientes ancianos que toman amitriptilina, ya que ambos fármacos requieren ajuste en insuficiencia renal 5

Prevención de Recurrencias

La terapia supresiva con fluconazol 100-200 mg tres veces por semana está indicada solo si las recurrencias son frecuentes o incapacitantes, para reducir el riesgo de desarrollo de resistencia antifúngica 3

• Mejoría clínica esperada: dentro de 7-14 días del inicio del tratamiento apropiado 6, 7
• Resolución completa: esperada 3-4 semanas después de completar el tratamiento 6, 7
• Si los síntomas persisten más de 14 días: obtener cultivo y considerar especies resistentes o falla en adherencia al tratamiento 7